Transcription of DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE
1 DEMANDE D'AUTORISATION. DE SORTIE SCOLAIRE . REGULIERE. ( SORTIE correspondant aux enseignements r guliers inscrits l'emploi du temps dont la dur e globale ne d passe pas la journ e de classe et n'excluant pas la totalit de la pause d jeuner). OCCASIONNELLE SANS NUITEE. Adresser 1 ex de l'autorisation l'IEN, pour information, 1 semaine avant la date de d part ECOLE. Nom : commune : Classe(s) concern e(s) : Nombre : Niveaux : - Effectifs : . - .. Nombre total d' l ves participant la SORTIE : SORTIE . Sorties r guli res SORTIE occasionnelle Lieu du d placement : Lieu du d placement : Programme des activit s pr vues : Programme des activit s pr vues : Dates des sorties : Date de la SORTIE : Jour(s) de la semaine et horaire : Lieu et mode de restauration ventuellement : ENCADREMENT.
2 Nom et pr nom Qualification R le : (pour les intervenants ext rieurs). 1) Enseignant(s) : 2) ATSEM : 3) Intervenants ext rieurs : a/ vie collective : b/ associ s aux missions d'enseignement : NB : SEULES LES PERSONNES MAJEURES PEUVENT ENCADRER UNE SORTIE . - DEMANDE d'autorisation de SORTIE SCOLAIRE REGULIERE ou OCCASIONNELLE DSDEN 48- imprim - 1. FINANCEMENT ASSURANCE. Co t total: En cas de SORTIE r guli re ou occasionnelle enti rement incluse dans le temps SCOLAIRE (y Participation d'une collectivit territoriale compris le transport), l'assurance n'est pas (pr ciser) : obligatoire. Participation d'une association (pr ciser) : En cas de SORTIE r guli re ou occasionnelle, avec une partie hors temps SCOLAIRE , l'assurance Autres financements (pr ciser) : responsabilit civile /individuelle accidents corporels est obligatoire.
3 Participation familiale (pour les sorties occasionnelles seulement) : Il a t v rifi que cette assurance t . souscrite LE TRAJET. Transport public r gulier Transport occasionnel : organis par une collectivit territoriale (fournir l'attestation de prise en charge d livr e par la collectivit territoriale). organis par la structure d'accueil (fournir l'attestation de prise en charge de la structure d'accueil). appel une soci t de transport Dans tous les cas : 1) compl ter le cadre ci-dessous. 2) faire compl ter la fiche transporteur au moment du d part (annexe 4 BO n 7 du 23-09-99). Nom / raison sociale du transporteur : Adresse : Ville : Tel : ALLER RETOUR Effectif total : *. Trajet D part Trajet D part ( l ves + accompagnateurs).
4 De : Date : de : Date : Effectif l ves : . Effectif accomp : . : heure d part : : heure d part : * sans compter Distance : heure d'arriv e : Distance : heure d'arriv e : le chauffeur NB : PREVOIR UNE PLACE PAR PERSONNE HORS STRAPONTINS. Descriptif de l'itin raire (indiquer tous les trajets pr vus) : Signature de l'entreprise de transport : .. Fait : . , le . L'enseignant, DECISION DU DIRECTEUR D'ECOLE. Autorisation accord e fait ., le directeur d' cole, Autorisation refus e Motif : - DEMANDE d'autorisation de SORTIE SCOLAIRE REGULIERE ou OCCASIONNELLE DSDEN 48- imprim - 2.
