DEMANDE D’ENREGISTREMENT D’ACQUISITION, …

1 DEMANDE D ENREGISTREMENT D ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN POSSESSIOND UNE ARME OU D UN ELEMENT D ARME DE 5e CATEGORIE IIMPORTANT : Quiconque se sera fait d livrer ind ment ou aura tent de se faire d livrer ind ment un document administratif, soit en faisant de fausses d clarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualit , soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni d un emprisonnement et d une amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code p nal). Le demandeur est inform que les renseigne-ments qu il doit fournir pour satisfaire sa DEMANDE , sont m moris s dans un mode de traitement automatis.

2 Ces informations seront accessibles aux services de l Etat comp tents pour la r glementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions l gales. Le droit d acc s et de rectification aux informations s exercera aupr s de la pr fecture (articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978).Volet n 1 ( conserver par le titulaire)cerfaN 14250*01 Nom : _____Nom de jeune fille : _____Pr noms : _____Date de naissance : _____Lieu de naissance : _____Profession : _____Adresse :_____ _____ _____N Extension (bis, ter.)

3 Type de voie (avenue, rue) _____Nom de la voie_____ _____ _____Code postal Localit PaysI - ACQU REURNom : _____Nom de jeune fille : _____Pr noms : _____Date de naissance : _____Lieu de naissance : _____Profession : _____SIRET/SIREN : _____Repr sent par : _____Adresse :_____ _____ _____N Extension (bis, ter,..) Type de voie (avenue, rue) _____Nom de la voie_____ _____ _____Code postal Localit PaysII - VENDEURV olet 1 III - MATERIEL ACQUISN ombreCaract ristiques de l armeOrigine : _____ Fabricant : _____Type : _____ Marque : _____Mod le : _____ Calibre : _____N de matricule : _____ Syst me d alimentation : _____Mode de percussion : _____ Type de canon : _____Classement : _____MunitionsNature : _____ Quantit : _____Date de la livraison : _____ Cachet de l armurier.

4 REPUBLIQUE FRAN AISES ignature(s) :(armurier / le cas ch ant, vendeur)Pr fecture _____DEMANDE D ENREGISTREMENT D ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN POSSESSIOND UNE ARME OU D UN ELEMENT D ARME DE 5e CATEGORIE IIMPORTANT : Quiconque se sera fait d livrer ind ment ou aura tent de se faire d livrer ind ment un document administratif, soit en faisant de fausses d clarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualit , soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni d un emprisonnement et d une amende (cf.)

5 Article 441-6 et 441-7 du nouveau code p nal). Le demandeur est inform que les renseigne-ments qu il doit fournir pour satisfaire sa DEMANDE , sont m moris s dans un mode de traitement automatis . Ces informations seront accessibles aux services de l Etat comp tents pour la r glementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions l gales. Le droit d acc s et de rectification aux informations s exercera aupr s de la pr fecture (articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978).Volet n 2 ( retourner par le vendeur l autorit pr fectorale comp tente)cerfaN 14250*01 Nom : _____Nom de jeune fille : _____Pr noms : _____Date de naissance : _____Lieu de naissance : _____Profession : _____Adresse :_____ _____ _____N Extension (bis, ter.

6 Type de voie (avenue, rue) _____Nom de la voie_____ _____ _____Code postal Localit PaysI - ACQU REURNom : _____Nom de jeune fille : _____Pr noms : _____Date de naissance : _____Lieu de naissance : _____Profession : _____SIRET/SIREN : _____Repr sent par : _____Adresse :_____ _____ _____N Extension (bis, ter,..) Type de voie (avenue, rue) _____Nom de la voie_____ _____ _____Code postal Localit PaysII - VENDEURV olet 2 III - MATERIEL ACQUISN ombreCaract ristiques de l armeOrigine : _____ Fabricant : _____Type : _____ Marque : _____Mod le : _____ Calibre : _____N de matricule : _____ Syst me d alimentation : _____Mode de percussion : _____ Type de canon : _____Classement : _____MunitionsNature : _____ Quantit : _____Date de la livraison : _____ Cachet de l armurier : REPUBLIQUE FRAN AISES ignature(s).

7 (armurier / le cas ch ant, vendeur)Pr fecture _____