demande d’enregistrement ou de modification au …

1 3. adH sion sYndicaLe ( rempLir uniquement si vous n avez pas de vote en vigueur)Je d clare par la pr sente choisir librement l association syndicale suivante (veuillez indiquer votre choix par un X ou un ) : Centrale des syndicats d mocratiques (CSD-CONSTRUCTION) Conf d ration des syndicats nationaux (CSN-CONSTRUCTION) Conseil provincial du Qu bec des m tiers de la construction (International) F d ration des travailleurs et travailleuses du Qu bec (FTQ-Construction) Syndicat qu b cois de la construction (SQC)Signature de la personne salari e (obligatoire)En foi de quoi, j ai sign le (AAAA-MM-JJ)*2. autorisationJe d clare que tous les renseignements indiqu s pr c demment sont exacts. J autorise la Commission de la construction du Qu bec (CCQ) v rifier aupr s des organismes concern s l authenticit des documents que j ai soumis ou la validation de mes sanctions scolaires aupr s du minist re de l ducation et de l Enseignement sup rieur, des fins d analyse pour la d livrance d un certificat de comp tence ou d exemption, d admission l examen de qualification, de reconnaissance d heures l apprentissage, de reconnaissance de qualification professionnelle, d admission une activit de formation en vertu du Fonds de formation des salari s de l industrie de la construction.

2 Cette fin, je consens express ment ce que les organismes concern s transmettent la CCQ une copie des documents que j ai fournis au soutien de ma demande . Je comprends qu une fausse d claration de ma part, que la falsification d un document ou que l usage de tout document falsifi pour l obtention d un certificat de comp tence ou d une exemption d tenir un certificat de comp tence constituent une infraction qui pourrait entra ner son annulation de m me que des poursuites p nales en vertu de l article de la Loi R-20 (RLRQ, chap. 20). La pr sente autorisation ou une copie de celle-ci seront valides tant que durera l tude de ma demande ou tant que je serai d tenteur d une exemption ou d un certificat de comp tence valide d livr ou renouvel par la CCQ. Adresse de domicile (r sidence principale)A) Cocher, si l adresse de domicile est la m me que l adresse de correspondance. B) Compl ter les cases ci-dessous, si l adresse de domicile est diff d appartementCase postaleVilleProvince Code postal1 Le code permanent (compos de quatre lettres suivies de huit chiffres) apparait sur les relev s, dipl mes ou autres documents mis par le minist re de l ducation et de l Enseignement sup rieur (MEES) ainsi que sur divers documents mis par des tablissements identiFicationNO de client la CCQ ou nO d assurance sociale*Code permanent1*Date de naissance (AAAA-MM-JJ)*Nom*Pr nom*NO de t l phone principal*NO de t l phone secondaireAdresse de correspondance (celle o vous d sirez recevoir votre courrier)*Date d effet de cette adresse (AAAA-MM-JJ), si un d m nagement est pr vuNORueNO d appartementCase postaleVilleProvinceCode postalLes champs marqu s d un ast risque (*)

3 Sont de votre premi re demande de certificat de comp tence ou d exemption d tenir un certificat de comp tence, vous devez fournir une photocopie d un document officiel reconnu (permis de conduire du Qu bec, carte d assurance maladie, certificat de naissance ou passeport). Consultez la liste compl te au (1610)Signature de la personne salari e (obligatoire)En foi de quoi, j ai sign le (AAAA-MM-JJ)*Autochtone* Oui NonCouleur des yeux* Bruns Bleus Pers Verts Gris NoirsTaille en m tres ou en pieds*Sexe* Masculin F mininLangue* Fran ais Anglaisdemande d enregistrement ou de modification au dossier d identification ou au cHoiX d association s YndicaLeimportant Un seul choix sera accept . Si par erreur vous cochez la mauvaise case, le choix annul doit tre ray et initial . important important