Demande d’insertion au registre de l’état civil du …

1 I 18. Nom de famille du parentP reM re 20. Qualit du parent 21. Nom de famille de l autre parentP reM re 23. Qualit du parentAnn eMoisJour 15. Date de naissanceMasculinF minin 14. Sexe 16. Lieu de naissance (ville, village ou municipalit , province ou pays) 17. Domicili e au Qu becOuiNon 13. Pr noms (Commencez par le pr nom usuel, chacun des pr noms s par par une virgule.) 12. Nom de familleSection 3 : Renseignements sur la personne concern ei 7. Code postal 6. Pays 5. Province Poste 9. Ind. r l phone (autre) 8.

2 Ind. r l phone (domicile)i 2. Pr nom usuel 1. Nom de famille 4. Ville, village ou municipalit 3. Adresse de domicile (num ro, rue)AppartementSection 1 : Renseignements sur le demandeurii 10. Si votre Demande concerne une autre personne que vous m me ou votre enfant, pr cisez le motif justifiant votre Demande et joignez un document officiel le d les sections 3 et les sections 3, 4, 5, 7 et, s il y a lieu, civileD c sRemplissez les sections 3, 6, 7 et, s il y a lieu, 4 et 2 : v nements relatifs la Demande d insertion 11.

3 V nementsMinist re du Travail, de l Emploi et de la Solidarit socialeDemande d insertion au registre de l tat civil du Qu bec d un acte d tat civil fait hors du Qu becEFO 16 les renseignements g n raux et les le formulaire en caract res d imprimerie, l encre noire ou l original de la copie d acte, du certificat ou du document quivalent certifi conformed livr par l officier de l tat civil de l endroit o l v nement a eu la photocopie d un document d identit valide avec la photo du la photocopie d une preuve de domicile du la photocopie d une preuve de domicile au Qu bec de la personne concern e par l acte ins et datez votre de 5 : Renseignements sur le mariage ou l union civileAnn eMoisJour 36.

4 Date du mariage ou de l union civile 35. Lieu de l enregistrement du mariage ou de l union civile (ville, village ou municipalit , province ou pays, si l tranger)Section 4 : Renseignements sur l poux ou le conjoint d union civile 25. Pr noms (Commencez par le pr nom usuel, chacun des pr noms s par par une virgule.) 24. Nom de famille 29. Nom de famille du parent 32. Nom de famille de l autre parentP reM re 31. Qualit du parentP reM re 34. Qualit du parentAnn eMoisJour 27. Date de naissanceMasculinF minin 26.

5 Sexe 28. Lieu de naissance (ville, village ou municipalit , province ou pays) 37. Lieu du d c s (ville, village ou municipalit , province ou pays)Section 6 : Renseignements sur le d c sAnn eMoisJour 38. Date du d c sXSignature du demandeur (obligatoire)40. DateSection 7 : D claration du demandeurAnn eMoisJouri 39. Je d clare solennellement qu ma connaissance les renseignements fournis sont exacts et complets. 30. Pr nom du parent 33. Pr nom de l autre parent 19. Pr nom du parent 22. Pr nom de l autre parentiCe pictogramme vous renvoieaux directives suivant lesrenseignements g n acc s.

6 Vous pouvez consulter vos renseignements personnels oules rectifier. Les renseignements personnels ne sont communiqu s un autre organisme que dans le cas o cette divulgation est permisepar la acc s. Vous pouvez consulter vos renseignements personnels oules rectifier. Les renseignements personnels ne sont communiqu s un autre organisme que dans le cas o cette divulgation est permisepar la Internet et service en ligneGr ce au service en ligne DEClic!, vous pouvez demander un certificat ou une copie d acte par Internet.

7 Essayez le!Accessible et s curitaire!Protection des renseignements personnelsLes renseignements recueillis dans ce formulaire sontutilis s seulement pour traiter votre Demande . L omission deles fournir peut entra ner un retard ou un rejet de votredemande. Seuls les membres autoris s de notre personnel yQue devriez vous savoir?La personne concern e par l acte ins rerPour qu une Demande d insertion d un acte d tat civil fait hors du Qu bec puisse tre pr sent e, la personne concern e parl acte ins rer doit tre domicili e au Qu le 1 janvier 1994, le Directeur de l tat civil est habilit ins rer au registre de l tat civil du Qu bec, sur Demande , lesactes d tat civil faits hors du Qu bec.

8 Un acte d tat civil fait hors du Qu bec par une autorit comp tente est un documentauquel le Code civil du Qu bec accorde une valeur juridique semi Directeur de l tat civil conserve l original du document correspondant l acte ins rer ainsi que l original de sa traductionfran aise, s il y a lieu. Tous les autres documents originaux vous seront retourn de 4 Aide m moireJ ai rempli le formulaire en caract res d imprimerie, l encre noire ou ai joint la photocopie lisible d un document valide d identit avec ma ai joint la photocopie lisible d une preuve validede mon domicile ai sign et dat ma ai joint l original de la copie d acte.

9 Du certificat oudu document officiel certifiant l v nement d livr par un officier d tat civil comp tent du pays ou dela province o l v nement a eu lieu et l original de la traduction fran aise, si n m assurer que ma Demande soit trait e :J ai joint la photocopie lisible d une preuve validede domicile au Qu bec de la personne concern e par l acte ins est le document qui pourra tre d livr ?Les documents semi authentiques d livr s par le Directeur de l tat civil sont les suivants :pour une naissance, le certificat de naissance grand format.

10 Pour un mariage ou une union civile, le certificat et la copie d acte de mariage ou d union civile;.pour un d c s, le certificat de d c s et la copie d acte de d c s avoir re u la d cision du Directeur de l tat civil , le demandeur pourra, s il le d sire, faire une Demande de certificat oude copie d acte, selon ce qui est disponible pour l v nement concern .Avant de demander un certificat ou une copie d acte li un acte semi authentique, le demandeur a la responsabilit des informer si un tel document est accept par l organisme auquel il devra le pr senter.