Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie

1 Demande d'ouverture des droits l'assurance maladie (Articles L. 160-1, L. 160-2 , L. 160-5 et D. 160-2 du Code de la s curit sociale). pour b n ficier de la prise en charge des frais de sant en cas de maladie ou de maternit , vous devez travailler en France (*) ou, si vous tes sans activit , r sider en France de mani re stable et r guli re. Afin de permettre d'ouvrir vos droits l'assurance maladie lors de votre arriv e en France, si vous n' tes pas d j rat tach . un r gime de s curit sociale fran ais, il convient de compl ter ce formulaire et de le retourner l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de r sidence accompagn des justificatifs demand s au verso.

2 Si vous relevez du r gime de s curit sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur d tach depuis l' tranger ou retrait , vous ne devez pas remplir ce formulaire. pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vous devez fournir votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de r sidence" ou un document quivalent pour les pays hors espace europ en. (*) Territoire m tropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, R union, Saint-Barth lemy et Saint-Martin. A Identification du demandeur Vos nom et pr noms (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; pr noms dans l'ordre de l' tat civil).

3 (Si vous tes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, pr cisez-le apr s votre nom de famille). Votre n de s curit sociale (si vous en avez un). Votre n d'allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) CAF de Votre date de naissance Votre lieu de naissance Votre nationalit fran aise UE/EEE/Suisse ((1) - cf. liste au verso) au tre Votre adresse Code Postal Commune Votre n de t l phone Votre FRXUULHO. Si vous n'avez pas d'adresse personnelle, nom et adresse de l'organisme aupr s duquel vous avez lu domicile (Par exemple : un Centre Communal d'Action Sociale, une association agr e).

4 Code Postal Commune B Situation du demandeur au regard de l'emploi Activit professionnelle si oui, pr cisez laquelle : Sans activit Autre pr cisez : C Attestation sur l'honneur compl ter par le demandeur Je m'engage porter imm diatement la connaissance de l'organisme d'assurance maladie destinaire de la pr sente Demande toute modification des informations du cadre A et lui signaler tout transfert de ma r sidence principale l' tranger. J'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. Fait . signature Le du demandeur IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge, veuillez vous reporter la notice La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).

5 En outre, l'inexatitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la s curit sociale. L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, proc der des op rations de contr le en vous demandant les pi ces justificatives de votre siuation (articles L. 114-10-3 et L. 161-1-4 du Code de la s curit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

6 Elle garantit un droit d'acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d'assurance maladie . R f. 736 CNAMTS - V,,- 2016. Pi ces justificatives Vous devez fournir : pour justifier de votre identit si vous tes de nationalit . fran aise ou ressortissant d'un Etat de l'UE/EEE (1) ou de Une photocopie de votre carte d'identit ou de votre passeport.. la Suisse Une photocopie du titre de s jour en cours de validit , incluant, pour justifier de votre identit et de la r gularit de votre notamment, la carte de s jour pluriannuelle ou temporaire, la carte s jour si vous tes ressortissant d'un Etat hors UE/EEE (1) de r sident ou le certificat de r sidence, le visa de long s jour avec.

7 Et Suisse les pages du passeport comportant l'identit , l'attestation de Demande d' pour l'obtention de votre num ro de s curit sociale si vous Une copie int grale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte ne le connaissez pas et si vous tes n l' tranger ou en de naissance avec filiation ou une pi ce quivalente tablie par un consulat.. Nouvelle-Cal donie, Polyn sie fran aise, Wallis et Futuna (Ce document doit tre authentifi , notamment par un cachet lisible.). Votre caisse primaire d'assurance maladie vous indiquera s'il faut la faire traduire. Une photocopie de toute pi ce justifiant de cette situation, par exemple Si vous tes en activit professionnelle votre contrat de travail ou un bulletin de paie.

8 pour justifier de la stabilit de votre r sidence en France si vous tes sans activit professionnelle : si vous tes dans l'une des situations suivantes : Toute pi ce justificative de votre situation.. - b n ficiaire de l'une des prestations familiales ou sociales (allocations familiales, aides au logement, AAH, RSA, minimum vieillesse ASPA, ASI,..), - inscrit dans un tablissement d'enseignement ou stagiaire de coop ration, - de retour en France apr s un volontariat international . l' tranger, - r sident au titre du regroupement familial ou reconnu r fugi ou b n ficiaire de la protection subsidiaire ou.

9 Demandeur d'asile si vous n' tes pas dans l'une des situations ci-dessus : Toute pi ce justifiant que vous r sidez en France depuis plus de trois . mois. Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer successives, factures d' nergie, d'eau ou de t l phone successives, factures d'h tellerie des trois derniers mois,.. Si vous tes h berg par un particulier : une attestation sur l'honneu r, r dig e par cette personne, pr cisant la date depuis laquelle vous tes h berg , accompagn e de quittances de loyer ou de factures d' nergie successives tablies son nom pour les trois derniers mois.

10 Si vous tes h berg dans un centre d'h bergement et de r insertion sociale, un certificat d'h bergement pour les trois derniers mois tabli par ce centre. Si vous n'avez pas d'adresse personnelle et avez lu domicile aupr s d'un organisme agr , une attestation de domiciliation tablie par cet organisme de plus de trois mois. Le formulaire S3705 " Demande de rattachement des enfants mineurs . Si vous avez des enfants mineurs votre charge . l'un ou aux deux parents assur s". (2). pour le versement de vos prestations Votre relev d'identit bancaire (n IBAN).. (1). Liste des pays de l'UE/EEE : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , R publique Tch que, R publique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slov nie, Su de.