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Demande de certificat ou de copie d’acte POUR LE …

Version 2018-2019. D C S. Demande de certificat ou de copie d' acte En vigueur jusqu'au 31 mars 2019. D FO 11 20. 20180401.. pour LE DEMANDEUR.. Lisez les renseignements g n raux et les directives. Remplissez toutes les sections du formulaire en caract res d'imprimerie, l'encre noire ou bleue.. Incluez le paiement et les deux photocopies des documents d livr s par deux organisations distinctes qui nous permettront d' tablir votre identit , soit la photocopie d'un document d'identit valide avec photo et la photocopie d'une preuve de domicile valide. Signez et datez la section 4. Ce pictogramme vous renvoie la Avant de commencer Imprimer le formulaire page 4 du feuillet de renseignements i Section 1 : Renseignements sur le demandeur Effacer les donn es saisies g n raux et directives.

Qui peut être le demandeur? Le demandeur est la personne qui demande un certificat ou une copie dacte de décès. Afin de protéger l’identité des personnes inscrites au registre de l’état civil du Québec, un certificat ou une copie dacte de

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1 Version 2018-2019. D C S. Demande de certificat ou de copie d' acte En vigueur jusqu'au 31 mars 2019. D FO 11 20. 20180401.. pour LE DEMANDEUR.. Lisez les renseignements g n raux et les directives. Remplissez toutes les sections du formulaire en caract res d'imprimerie, l'encre noire ou bleue.. Incluez le paiement et les deux photocopies des documents d livr s par deux organisations distinctes qui nous permettront d' tablir votre identit , soit la photocopie d'un document d'identit valide avec photo et la photocopie d'une preuve de domicile valide. Signez et datez la section 4. Ce pictogramme vous renvoie la Avant de commencer Imprimer le formulaire page 4 du feuillet de renseignements i Section 1 : Renseignements sur le demandeur Effacer les donn es saisies g n raux et directives.

2 1. Nom de famille du demandeur 2. Pr nom du demandeur i 3. Adresse de domicile (num ro, rue) Appartement 4. Ville, village ou municipalit . i 5. Province 6. Code postal 7. Pays 8. Ind. r g. T l phone (domicile) 9. Ind. r g. T l phone (autre) Poste i 10. quel titre remplissez vous cette Demande ? 11. Donnez le motif justifiant votre Demande si vous avez coch Autre la case 10. et joignez la photocopie d'un document officiel le prouvant. D clarant du d c s Autre. Pr cisez : i Section 2 : Renseignements sur la personne d c d e 12. Lieu du d c s (ville, village ou municipalit , province ou pays, si l' tranger) 13. Date du d c s Ann e Mois Jour 14. Nom de famille 15. Pr noms (commencez par le pr nom usuel, chacun des pr noms s par par une virgule). i i 16. Sexe 17.

3 Date de naissance 18. tat matrimonial lors C libataire Veuf Ann e Mois Jour du d c s Uni civilement Masculin F minin Mari Divorc Ex conjoint d'union civile 19. Lieu de naissance (ville, village ou municipalit , province ou pays, si l' tranger) 20. Lieu de l'inscription de la naissance, si la naissance a eu lieu avant 1994. (paroisse, lieu de culte, ville, village ou municipalit ) i 21. Nom de famille et pr nom du parent 22. Qualit du parent 23. Nom de famille et pr nom de l'autre parent 24. Qualit du parent D tachez ici. P re M re P re M re Renseignements sur l' poux ou le conjoint si la personne d c d e tait mari e ou unie civilement 25. Lieu de l'inscription du mariage ou de l'union civile (ville, village ou municipalit , province ou pays, si l' tranger) 26.

4 Date du mariage Ann e Mois Jour i ou de l'union civile 27. Nom de famille 28. Pr noms (commencez par le pr nom usuel, chacun des pr noms s par par une virgule). i i 29. Sexe 30. Date de naissance 31. Lieu de naissance (ville, village ou municipalit , province ou pays, 32. Lieu de l'inscription de la naissance Ann e Mois Jour si l' tranger). Masculin F minin 33. Nom de famille et pr nom du parent 34. Qualit du parent 35. Nom de famille et pr nom du parent 36. Qualit du parent P re M re P re M re Section 3 : Documents demand s La tarification ci dessous est en vigueur jusqu'au 31 mars 2019. Vous pouvez nous transmettre votre Demande par la poste ou la d poser un comptoir de services. Les co ts varient selon ce que vous choisissez. Les documents que vous demandez vous seront transmis par la poste.

5 I Traitement normal Inscrivez le nombre de documents demand s. 37. certificat de d c s 38. copie d' acte de d c s 39. Total partiel (cases 37 et 38). x 46,25 $ (par la poste) $ + x 53,50 $ (par la poste) $ =. x 46,25 $ (par la poste) x 53,50 $ (par la poste). = =. 51,50. x 51,50 $ ( . $ ( un un comptoir de services). comptoir) 57,50$ $. x 57,50 ( ( . unun comptoir de services). comptoir) $. Traitement acc l r Inscrivez le nombre de documents demand s. 40. certificat de d c s 41. copie d' acte de d c s 42. Total partiel (cases 40 et 41). x 68,25 $ (par la poste) $ + x 68,25 $ (par la poste) $ =. x 68,25 $ (par la poste) x 68,25 $ (par la poste). = =. 73,25. x 73,25 $ ( . $ ( un un comptoir de services). comptoir) x 73,25. 73,25$ $. ( ( . ununcomptoir). comptoir de services) $.

6 43. Additionnez les montants des cases 39 et 42 pour d terminer le montant payer. Total : $. Section 4 : D claration du demandeur 44. Je d clare solennellement qu' ma connaissance les renseignements fournis sont exacts et que je suis en droit d'obtenir les 45. Date de signature documents demand s. Ann e Mois Jour X La Demande doit tre sign e et dat e. i Signature obligatoire du demandeur Section 5 : Modes de paiement 46. 47. Carte de cr dit Date d'expiration Argent comptant ( un comptoir de services) Mois Ann e Carte de d bit ( un comptoir de services). }. Mandat postal ou bancaire J'autorise le Directeur de l' tat civil pr lever sur ma carte de cr dit le montant inscrit la case 43. l'ordre du Ch que Directeur de l' tat civil X Si vous payez par carte de cr dit, le titulaire de la carte de cr dit doit signer.

7 I Signature obligatoire du titulaire de la carte de cr dit Minist re du Travail, de l'Emploi et de la Solidarit sociale Retour au formulaire Renseignements g n raux et directives sur la Demande de certificat ou de copie d' acte Ne transmettez pas ce document avec le formulaire. Que devriez vous savoir? Le certificat et la copie d' acte sont des documents officiels d livr s par le Directeur de l' tat civil relativement aux naissances, mariages, unions civiles et d c s inscrits au registre de l' tat civil du Qu bec. Ces documents sont r dig s selon les renseignements figurant sur l' acte original contenu dans le registre, conform ment . l'orthographe qui y est utilis e, et non selon les renseignements fournis dans le formulaire de Demande de certificat ou de copie d' acte .

8 De plus, ils sont pr sent s dans la langue dans laquelle l' v nement a t inscrit. Demande d'un certificat ou d'une copie d' acte de naissance, de mariage, d'union civile ou de d c s Vous pouvez obtenir un certificat ou une copie d' acte pour Vous pouvez vous procurer ces formulaires dans notre site chacun de ces v nements en utilisant le formulaire Internet, nos comptoirs de services et dans les bureaux correspondant. de Services Qu bec ou en communiquant avec nous. Assurez vous d'avoir en main une version du formulaire en Vous pouvez faire votre Demande par Internet en utilisant vigueur pour viter tout retard dans le traitement de votre notre service en ligne DEClic!, l'adresse Demande . La version du formulaire est mentionn e en haut Vous pourrez ainsi obtenir vos droite, c t du titre de ce dernier.

9 Documents moindre co t et viter le d lai associ . l'envoi de votre Demande par la poste. Qui peut tre le demandeur? Le demandeur est la personne qui Demande un certificat ou une copie d' acte de d c s. Afin de prot ger l'identit des personnes inscrites au registre de l' tat civil du Qu bec, un certificat ou une copie d' acte de naissance ne peut tre d livr qu'aux personnes mentionn es l' acte vis et celles qui peuvent en justifier la Demande . Si vous n' tes pas l' poux ou le conjoint d'union civile de la personne d c d e, l'un de ses parents ou le d clarant du d c s, vous n' tes pas mentionn l' acte vis . Il vous faudra donc justifier votre Demande par un motif prouv au moyen d'un document, selon les directives donn es la page 4. Le Directeur de l' tat civil valuera le motif invoqu.

10 Toutefois, si vous tes l'enfant, le fr re ou la s ur de la personne d c d e, un certificat ou une copie d' acte pourra vous tre d livr m me si vous n' tes pas mentionn l' acte , sans que vous ayez fournir de document prouvant le motif invoqu . Il vous faudra toutefois, selon les directives donn es la page 4, permettre au Directeur de l' tat civil de v rifier votre lien avec la personne d c d e. Aide m moire Protection des renseignements personnels pour m'assurer que ma Demande soit trait e : Les renseignements recueillis dans ce formulaire sont utilis s aux seules fins du traitement de votre Demande . L'omission de les fournir peut entra ner un retard ou le rejet de votre Demande . Seuls les membres autoris s de notre J'ai rempli toutes les sections du formulaire.


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