DEMANDE DE CERTIFICAT QUALITÉ DE L’AIR POUR …

1 Pr nom*:Civilit :MMmeIdentification du demandeurLeN de ch que ou de mandat*:Ch queMandat cash/postalDEMANDE DE CERTIFICAT QUALIT DE L AIR POUR LES V HICULES ENREGISTR S EN FRANCEA vant d envoyer mon courrier, je v rifie que j ai bien-R alis une DEMANDE par v hicule : un formulaire et un r glement pour chaque v hicule immatricul en France(ex : 1 v hicule = 1 formulaire avec 1 r glement de 3,62 / 2 v hicules = 2 formulaires avec 2 r glements de 3,62 chacun)-Compl t le formulaire en majuscule avec un stylo encre noire-Joint un ch que / mandat de 3,62 par v hicule donc par formulaire l ordre de Imprimerie Nationale SA -Adress le courrier : SERVICE DE DELIVRANCE DES certificats QUALITE DE L AIR BP 50 637 59506 DOUAI CEDEX Nom*:Identification du v hiculeN d immatriculation (champ A)*:(Exemple: 123 AA 45 ou AA-123-BB)Date de 1 re immatriculation (champ B)* :R glementFait Signature pr c d e de la mention lu et approuv *Les informations recueillies partir de ce formulaire font l objet d un traitement informatique destin au Minist re de la Transition Ecologique et Solidaire en tant que responsable de traitement et l'Imprimerie Nationale en tant que sous-traitant ; aux fins de d livrance du CERTIFICAT Qualit de l'Air.

2 Conform ment la r glementation applicable relative la protection des donn es caract re personnel, vous disposez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent, en justifiant de votre identit , par courrier lectronique l adresse par voie postale :IMPRIMERIE NATIONALE -Service CIL/ DPO 104 avenue du Pr sident Kennedy 75016 PARISVous pouvez galement, pour des motifs l gitimes, vous opposer au traitement des donn es vous apposant votre signature, vous reconnaissez avoir pris connaissance et accept les conditions g n rales de d livrance et d usage des certificats figurant au verso de ce formulaire. Merci de saisir les informations l identique de votre CERTIFICAT d immatriculation (anciennement carte grise)* champs obligatoires, d faut, votre DEMANDE de CERTIFICAT Qualit de l Air ne pourra tre trait eCourriel ou N de t l*:Adresse* :CP* :Ville* :ATTENTION: Votre CERTIFICAT Qualit de l Air ne sera pas envoy l adresse ci-dessous mais l ADRESSE FIGURANT SUR VOTRECERTIFICAT D IMMATRICULATION(anciennement carte grise).

3 Vous devez donc vous assurer que celui-ci soit jour avant de faire votre cas de difficult s, l adresse ci-dessous sera utilis e pour vous contacter. Si votre CERTIFICAT ne peut tre produit, votre ch que ou mandat ne sera pas d bit et il sera d truit. J J M M A A A AMode de r glementFlr_chq vigueur au1 mars 2018 Conditions g n rales de d livrance et d usage (CGDU) du CERTIFICAT Qualit de l Air L Imprimerie Nationale, soci t anonyme, au capital social de 34 500 000 dont le si ge social est sis 104 avenue du Pr sident Kennedy - 75016 PARIS, immatricul e au Registre du Commerce et des Soci t s de Paris sous le num ro Siret 352 973 622 00157, d livre les certificats Qualit de l Air. Le pr sent document a pour objet de fixer les conditions de vente, de d livrance et d usage du CERTIFICAT Qualit de l Air (ci-apr s CERTIFICAT ) prises en application des articles L.

4 318-1 et R. 318-2 du code de la route ainsi que des arr t s du 29 juin 2016 relatifs aux modalit s de d livrance et d apposition des certificats qualit de l air et fixant le tarif de la redevance pour la d livrance du CERTIFICAT . Le pr sent document vaut conditions g n rale de vente de l Imprimerie Nationale. Le CERTIFICAT est un autocollant correspondant une classe de v hicule d finie, conform ment l arr t du 21 juin 2016 tablissant la nomenclature des v hicules class s en fonction de leur niveau d mission de polluants atmosph riques. Il doit tre appos sur le v hicule pour lequel il a t command . Chaque commande est r gie par les pr sentes conditions g n rales de vente, de d livrance et d usage (ci-apr s CGDU ) applicables la date de la DEMANDE du CERTIFICAT . Article 1. CONDITIONS D OBTENTION DU CERTIFICAT Le CERTIFICAT est produit par le Service de D livrance des certificats qualit de l air (ci-apr s le Service de D livrance ) en se fondant uniquement sur les informations figurant dans le Syst me d Immatriculation des V hicules, notamment pour tablir son adresse de d livrance.

5 Ces informations figurent galement sur le CERTIFICAT d Immatriculation des V hicules (CIV). Pour pouvoir commander un CERTIFICAT , le v hicule pour lequel est effectu e la DEMANDE de CERTIFICAT doit tre enregistr au Syst me d Immatriculation des V hicules. ATTENTION L adresse renseign e sur le CIV est celle laquelle le CERTIFICAT sera envoy . Le demandeur doit s assurer, pr alablement toute commande, que le CIV de son v hicule est bien jour. L adresse de l envoi du CERTIFICAT est celle du propri taire du v hicule ou le cas ch ant du locataire, dans le cadre d un contrat d'une dur e sup rieure ou gale deux ans ou dans le cadre d un cr dit-bail (contrat de leasing). La norme Euro du v hicule pour lequel le demandeur proc de une DEMANDE de CERTIFICAT sera prise en compte lors de l attribution du CERTIFICAT sous r serve que cette information soit pr sente et exploitable dans le champ V9 du CIV.

6 A d faut, la date de mise en circulation dudit v hicule sera prise en compte lors de l attribution du CERTIFICAT . Le CERTIFICAT sera produit et envoy apr s paiement de la redevance. Le demandeur est inform et reconna t express ment que la responsabilit du Service de D livrance ne saurait tre engag e en raison d une information erron e et/ou non exploitable pr sente dans le Syst me d Immatriculation des V hicules et/ou de l absence d informations relatives au v hicule pour lequel le demandeur proc de une DEMANDE de CERTIFICAT , notamment quant l adresse du propri taire ou locataire de longue dur e le cas chant ou la Norme euro du v hicule. Le demandeur est notamment inform qu en cas d information non exploitable dans le Syst me d Immatriculation des V hicules quant la Norme euro du v hicule pour lequel il proc de une DEMANDE de CERTIFICAT , le Service de D livrance utilisera la date de mise en circulation dudit v hicule.

7 Article 2. PRIX, FACTURATION ET REGLEMENT Prix et facturation Les prix des certificats sont ceux en vigueur au moment de la passation de la commande. Les prix s entendent nets, Franco de Port en France m tropolitaine emballage standard, sur la base des tarifs en vigueur. R glement Tous les paiements sont effectu s par ch que bancaire ou postal l ordre de l Imprimerie Nationale. Article 3. ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Le demandeur s engage : - Ne pas commander de certificats dans le cadre de son activit professionnelle, - Transmettre des informations exactes lors de sa DEMANDE de CERTIFICAT . - Disposer d un CIV jour, notamment concernant les coordonn es postales du propri taire, ou le cas ch ant, du locataire de longue dur e. Information : la mise jour ou le changement d adresse s effectue directement la pr fecture ou la sous-pr fecture du d partement de son choix - Apposer le CERTIFICAT rapidement apr s sa r ception sur le v hicule pour lequel la DEMANDE a t faite.

8 Le demandeur dispose d un droit d usage strictement personnel du CERTIFICAT . Les pr sentes CGDU ne sauraient tre interpr t es comme une cession au profit du demandeur des droits de propri t intellectuelle portant sur le CERTIFICAT . Article 4. DELAI DE DELIVRANCE DU CERTIFICAT Pour toute DEMANDE de CERTIFICAT , le Service de D livrance dispose de vingt (20) jours ouvrables compter de la r ception du dossier de DEMANDE complet pour d livrer le CERTIFICAT l adresse renseign e sur le CIV. Article 5. RECEPTION DU CERTIFICAT A r ception du CERTIFICAT , le demandeur s assure du bon tat du CERTIFICAT et de l exactitude des informations qu il contient. Si les informations du CERTIFICAT sont inexactes ou erron es, le demandeur prend contact avec le Service de D livrance dans les conditions de l article 7 ci-apr s. Article 6. ABSENCE DE DROIT DE RETRACTATION Le demandeur reconna t que la commande d un CERTIFICAT constitue, du fait du choix op r par le demandeur sur le num ro d immatriculation renseign , la fourniture d un bien personnalis au sens de l article L.

9 121-21-8, 3 du Code de la consommation. D s lors, le demandeur est express ment inform qu il ne peut pas, en application de ces dispositions, exercer son droit de r tractation sur sa DEMANDE . Article 7. NON RECEPTION DU CERTIFICAT En cas de non r ception du CERTIFICAT dans les d lais de d livrance indiqu s l article 4, le demandeur est invit v rifier que l adresse mentionn e sur le CIV du v hicule pour lequel il a command un CERTIFICAT est exacte et jour. Si ces informations sont exactes et jour, le demandeur contacte le Service de D livrance pour conna tre les conditions de r dition du CERTIFICAT : Par voie postale : Service de d livrance des certificats qualit de l air BP 50637 59506 Douai Cedex Par courrier lectronique : Par t l phone : 0 800 97 00 33 (Service & appel gratuits) Si les informations sont inexactes, le demandeur proc de une nouvelle commande de CERTIFICAT .

10 Article 8. CERTIFICAT DEFECTUEUX OU ERRONE Si le CERTIFICAT pr sente un d faut de fabrication ou contient des informations erron es, le demandeur contacte le Service de D livrance aux coordonn es indiqu es l article 7 ci-dessus. Le demandeur est inform qu aucun CERTIFICAT ne pourra tre repris par le Service de D livrance s il a t d tach / d coll de son support. Article 9. PERTE OU VOL DU CERTIFICAT En cas de perte ou vol du CERTIFICAT , celui-ci ne peut tre remplac ni rembours . Pour obtenir un nouveau CERTIFICAT , le demandeur proc de une nouvelle commande de CERTIFICAT . Article 10. DUREE DE VALIDITE DU CERTIFICAT Une fois d livr , le CERTIFICAT est valable aussi longtemps que l int gralit des mentions y figurant sont lisibles et exactes. Il est de la responsabilit du demandeur de commander un nouveau CERTIFICAT lorsque ces conditions ne sont plus remplies.