Transcription of DEMANDE DE CONVERSION D’UN CERTIFICAT DE …
1 Je soussign (e) NOM :.. Pr nom(s) :.. Adresse (pays de r sidence l tranger) : .. Pays o la vaccination a t effectu e (si diff rente du pays de r sidence) .. Date d arriv e en France : .. Courriel : .. Num ro de t l phone (pr ciser indicatif national/r gional) : .. sollicite la CONVERSION du CERTIFICAT de vaccination contre la Covid-19, d livr par les autorit s comp tentes de mon pays de r sidence, en passe sanitaire fran ais. Je certifie que la vaccination re ue l tranger a t faite avec un vaccin reconnu par l Agence europ enne du m dicament (AEM). 1A cette fin, je joins au pr sent formulaire dat et sign : une copie de ma pi ce d identit fran aise (passeport ou carte nationale d identit encours de validit ) ; une copie du CERTIFICAT de vaccination nominatif remis par les autorit s comp tentes demon pays de r sidence, faisant distinctement apparaitre le type de vaccin utilis ; un justificatif de r sidence l tranger (carte consulaire, permis de conduire indiquantl adresse de r sidence l tranger, facture de gaz, t l phone ou d lectricit de lar sidence l tranger, titre de propri t ou bail de location (1 re page), quittance deloyer, attestation d assurance du logement.)
2 Si mon conjoint (mari ou pacs ) ou mon enfant vaccin est de nationalit trang re :-une copie d une pi ce d identit du pays dont il/elle d tient la nationalit , en coursde validit ;-la preuve du lien juridique existant avec ce conjoint et/ou enfant (copie d acte demariage ou livret de famille, attestation de PACS, acte de naissance sur lequel figurel enregistrement du PACS, acte de naissance de l enfant). Tout document r dig enlangue trang re devra faire l'objet d'une traduction certifi e en fran .., le .. Signature obligatoire de l int ress (e) : DEMANDE DE CONVERSION D UN CERTIFICAT DE VACCINATION ETRANGER EN PASSE SANITAIRE FRANCAIS #authorised-covid-19-vaccines-sectio
