DEMANDE DE DE COMPÉTENCES (BC) PRISE EN …

1 BILAN DE COMP TENCES (BC)ASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIERDEMANDE DE PRISE EN CHARGE R alisation service communication ANFH Illustration : Olimpia Zagnoli Design graphique : Atelier Marge Design DEM-BC D c. 2014 Pour toute question, n h sitez pas contacter le conseiller en dispositifs individuels de votre d l gation r gionale DEMANDE de PRISE en charge est constitu e de 3 volets :VOLET A remplir et signer par l B remplir par l organisme prestataire de Bilan de comp tences C autorisation administrative d absence remplir par l tablis-sement employeur lorsque le Bilan de comp tences est r alis sur le temps de PI CES OBLIGATOIRES FOURNIRC opie du dernier bulletin de justifiant des 2 ans de services effectifs, cons cutifs ou non dans la fonction publique hospitali 3 volets.

2 D ment remplis doivent parvenir la d l gation r gionale ANFH charg e de l instruction du dossier sous pli recommand avec accus de r Bilan de comp tences a pour objectif de permettre aux agents d analyser leurs comp tences professionnelles et personnelles, leurs aptitudes et motivations afin de d finir un projet professionnel ou de Bilan de comp tences est r alis par un prestataire, habilit par l est mis en uvre, l initiative de l agent sur son temps de travail, dans le cadre d un cong sp cifique : le cong pour Bilan de comp tences.

3 Il peut galement se d rouler en dehors du temps de ce cas, l employeur n est pas inform de la d marche et l ANFH peut prendre en charge les frais p dagogiques et ventuellement les frais de d Bilan de comp tences est r alis par un prestataire choisi par l agent sur une liste tablie par la d l gation r gionale ANFH (disponible sur ) LIRE AVANT DE REMPLIRLA DEMANDE DE FINANCEMENT D UN BILAN DE COMP TENCES23/07/2015 COMPL TER PAR L AGENTLE BILAN DE COMP TENCES (BC) DEMANDE DE PRISE EN CHARGEAA 01 | IDENTIT ( crire en lettres capitales)A 03 | DEMANDE DE PRISE EN CHARGE FINANCI REA 02 | SITUATION PROFESSIONNELLENOM DES FRAIS DE TRANSPORT INH RENTS LA R ALISATION DU BILAN DE COMP TENCES DU CO T DE LA PRESTATION DE BILAN DE COMP TENCES(base de remboursement.)

4 Transport en commun y compris en cas d utilisation de son v hicule personnel)DATE D ENTR E DANS LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALI RENOM DE JEUNE FILLEGRADE ACTUELDur e des services effectifs dans la fonction publique hospitali re appr ci e ce jourAvez-vous d j b n fici d un ou plusieurs Bilans de comp tences avant cette DEMANDE ? OUI NON TABLISSEMENT EMPLOYEUR ADRESSESERVICEPR NOMDATE DE NAISSANCEFONCTIONCODE POSTALNO S CURIT SOCIALECOMMUNEASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIERT L.

5 PROFESSIONNELE-MAIL (merci de bien vouloir compl ter cette rubrique) POSTET L. PERSONNELAU MOMENT DU D MARRAGE DU BC (cocher la case) TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL(%)ANN E(S)MOISSI OUI, ORGANISME AYANT R ALIS LA PRESTATION DUR E (en heures) DATEJ atteste sur l honneur l exactitude des informations port es sur la pr sente DEMANDE . Toute fausse d claration entra nera syst matiquement la nullit de l ventuelle d cision de financement et impliquera le remboursement de toutes les sommes vers es par l ANFH. Je m engage, en outre, tenir l ANFH inform e de tous changements qui interviendraient dans le financement de ma formation, dans ma situation administrative et dans mon int ress (e) a fourni librement ces informations.

6 Il peut y acc der et les faire rectifier. L ANFH s engage prot ger contre toute divulgation n ayant pas fait l objet d une autorisation (art 27 et 29 loi du 6/01/78 informatique et libert s).ATTENTION Pi ces joindre obligatoirement au dossierFAIT SIGNATURELE Copie du dernier bulletin de salaire Document justifiant les 2 ans de service effectifs, cons cutifs ou non en qualit d agent titulaire ou non titulaire de la fonction publique hospitali re(10 premiers chiffres)23/07/2015 COMPL TER PAR L ORGANISME PRESTATAIRELE BILAN DE COMP TENCES (BC)

7 DEMANDE DE PRISE EN CHARGEBB 01 | L ORGANISME PRESTATAIREB 02 | DESCRIPTIF DE LA PRESTATIONCALENDRIER PR VISIONNEL (entretiens individuels, passages de tests, travaux de recherche et de documentation)NOM OU RAISON SOCIALE1E S ANCE2E S ANCE* Tarif horaire applicable pour la dur e totale du bilan. ** La facturation sera tablie en fonction du nombre d heures r ellement r alis es et indiqu es sur l attestation de fr quentation effective, et ne pourra en aucune fa on d passer la dur e indiqu DE D BUTHEURE DE FINDATEDUR ECODE POSTALCODE POSTALT L PHONEDOSSIER SUIVI PAR N DE D CLARATION D ACTIVIT T L COPIEE-MAILPOSTECOMMUNEASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIERADRESSE DE R ALISATION DU BILAN DE COMP TENCESDUR E TOTALE (en heures)

8 NOMBRE DE S ANCESCOMMUNET L PHONEN DE SIRET3E S ANCE4E S ANCE5E S ANCE6E S ANCE7E S ANCE8E S ANCE9E S ANCE10E S ANCECO T VALANT DEVISTARIF HORAIRE TTC*NOMBRE D HEURES**CO T TOTAL TTC /Heure 23/07/2015B 03 | ENGAGEMENT DE L ORGANISME PRESTATAIREAfin de : faire le point avec l agent sur ses souhaits d volution et de changement. l informer des conditions de d roulement du Bilan de comp tences, ainsi que des m thodes et technique, adapt es ses besoins, qui seront mises en uvre. d finir avec l agent, les modalit s du d roulement en pr cisant les diff rentes tapes accomplir par le prestataire et par l agent ainsi que leur engagement r CACHET DE L ORGANISMELENOM DU SIGNATAIREJE SOUSSIGN (E)Repr sentant l gal de l organisme de Bilan de comp tences ci-dessus d sign certifie.

9 1 AVOIR RE UMME, MLLE, (date de l entretien/pr -bilan)SIGNATURE2 R ALISER UNE PRESTATION CONFORME AUX DISPOSITIONS L GALES ET R GLEMENTAIRES3 REMETTRE, AU TERME DU BILAN DE COMP TENCES, L ATTESTATION DE FR QUENTATION EFFECTIVE23/07/2015 COMPL TER PAR L TABLISSEMENT EMPLOYEURLE BILAN DECOMP TENCES (BC) DEMANDE DE PRISE EN CHARGECC 01 | L TABLISSEMENT EMPLOYEURC 02 | AUTORISE L AGENTC 03 | S ABSENTER POUR SUIVRE UN BILAN DE COMP TENCESC 04 | ET DEMANDE , SOUS R SERVE DE LA R ALISATION DU BILAN DE COMP TENCES, LE REMBOURSEMENT DU SALAIREDE L AGENT SUR LA BASE D UN CO T HORAIRE*C 05 | D CLARE TRE INFORM DE LA CONFIDENTIALIT DES R SULTATS DU BILAN DE COMP TENCESQUI SONT LA PROPRI T EXCLUSIVE DE L AGENTNOM OU RAISON SOCIALEDANS LA P RIODE COMPRISE ENTRE LESALAIRE HORAIRE TTC*ET LEx NOMBRE D HEURES**= CO T TTCT oute modification du calendrier, dans la limite de la dur e pr vue, devra tre port e la connaissance de l employeur directement par le b n ficiaire du Bilan de comp tences* Traitement.

10 Primes et indemnit s y compris les indemnit s caract re familial, charges URSSAF, CNRACL, IRCANTEC.** La facturation sera tablie sur le nombre d heures r ellement r alis es et ne pourra en aucune fa on d passer la dur e indiqu D ACTIVIT SI DIFF RENTE DE C01 ADRESSECODE POSTALDOSSIER SUIVI PART L PHONEFAX POSTEE-MAILVILLEASSOCIATION NATIONALE POUR LA FORMATION PERMANENTE DU PERSONNEL HOSPITALIERNOMPR NOMPOUR UNE DUR E TOTALE DEheures, suivant le calendrier B02 NOM DE JEUNE FILLEDATE DE NAISSANCEADRESSEFONCTIONSERVICE*CODE POSTALVILLEFAIT SIGNATURECACHET DE L TABLISSEMENTLEFONCTION Certifie que l tablissement est jour dans le versement de sa contribution 0,2 % CFP BC VAE.