DEMANDE DE DIPLOME OU DE TITRE DELIVRE PAR LA …

1 RUBRIQUE N 3 :Pi ces joindre obligatoirement votre demandeAttention, pour certains titres ou dipl mes, il peut vous tre demand des pi ces compl mentaires. Merci de vous reporter audocument fourni, correspondant au TITRE ou dipl me que vous visez s il y a justifier de votre identit , vous fournissez :- une photocopie recto/verso de votre carte d identit - ou une photocopie de votre passeport- ou une photocopie de votre TITRE de s justifier de chacune de vos activit s :Pour vos activit s salari es,vous fournissez :- soit une attestation sign e de votre employeur (mod le joint dans le document annexe)- soit vos bulletins de salaire (les bulletins r capitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pasdemander d attestation votre vous pouvez joindre un relev de carri re (demand la CNAV des travailleurs salari s pour Paris et sa r gion et la CRAM pour la province) en compl ment ou la vos activit s b n voles,vous fournissez.

2 - une attestation sign e par deux responsables de l association dans laquelle vous avez exerc ayant pouvoir de signature.(mod le joint dans le document annexe).Cette attestation est obligatoire pour que vos activit s b n voles soient prises en compte. Pour vos activit s non salari s (lib rales),vous fournissez :- l inscription aupr s des organismes habilit s et les justificatifs de la dur e de cette inscription (registre du commerce ou dessoci t s, registre des m tiers, URSAFF ou tout autre document pouvant attester de votre activit professionnnelleind pendante).RUBRIQUE N 4 :D claration sur l honneurD claration sur l honneurJe soussign (e),..,d clare sur l honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la pr sente candidature la validation desacquis de l exp rience en vue de l obtention (dipl me vis )constitue l unique DEMANDE pour ce dipl me pour la m me ann e m engage galement ne pas pr senter plus de trois candidatures la validation des acquis de l exp rience pourdes dipl mes, certificats ou titres diff rents durant la pr sente ann e.

3 Signature du candidat :le ..La loi punit quiconque se rend coupable de fausses d clarations :"Constitue un faux toute alt ration frauduleuse de la v rit , de nature causer un pr judice et accomplie par quelque moyen que cesoit, dans un crit ou tout autre support d expression de la pens e qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d tablir la preuve d undroit ou d un fait ayant des cons quences faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45000 euros d amende(code p nal, ).Le fait de se faire d livrer ind ment par une administration publique ou par un organisme charg d une mission de service public, parquelque moyen frauduleux que ce soit, un document destin constater un droit, une identit ou une qualit ou accorder uneautorisation, est puni de deux ans d emprisonnement et de 30000 euros d amende"(code p nal ).Cette d claration est remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevableN 12818Q01 DEMANDE DE DIPLOME OU DE TITRE DELIVRE PAR LA VALIDATION DESACQUIS DE L EXPERIENCE AU NOM D UN MINISTERE LIVRET DE RECEVABILITECode de l ducation R335-11 Intitul complet du dipl me ou TITRE que vous souhaitez obtenir:Attention, v rifiez avec pr cision le libell du TITRE ou du dipl me.

4 Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque minist reou sur le site Internet N 1 :Informations vous Nom de naissance :Nom d pouse :Premier pr nom :Autres pr noms :Adresse :Code Postal :Commune :Pays de r sidence :T :T :T :Date de naissance :Nationalit :fran aiseressortissant europ enAutreCommune de naissance :D partement de naissance :ou pays de naissance :Dernier emploi occup ou derni re fonction :Votre situation actuelle :Exercez-vous une activit de b n vole dans une association, un syndicat?oui nonVous tes actuellement:En situation d emploi,CDI CDD ou Interim travailleur ind pendant, artisan, profession lib ralefonctionnaire Militairecontrat aid ou contrat en alternanceEn situation d inactivit :En recherche d emploi :Inscrit(e) l ANPEnon oui, depuis:-1 an1 an - 2 ans2 ans - 3 ans3 ans ou plusEtes-vous indemnis au TITRE de l assurance ch mage (ARE)? oui nonEtes-vous allocataire du RMI?

5 Oui nonEtes-vous allocataire d autres minima sociaux que le RMI? (ASS, API, AI, veuvage, ):oui nonEtes-vous reconnu travailleur handicap ? oui non Renseignements concernant votre niveau de formation :(cochez les cases qui correspondent votre situation)Derni re classe suivie :Primaire ou 6 me, 5 me, 4 medu coll ge3 meou premi re ann e de CAP ou BEP2nde, 1 rede l enseignement g n ral ou derni re ann e deCAP ou de BEPT erminale 1 reou 2emeann e de DEUG, DUT, BTS, ou quivalent 2 meou 3ecycle de l enseignement sup rieur ou quivalent Dipl me le plus lev obtenu :Aucun dipl meCertificat d tude primaire (CEP)Brevet des coll ges (BEPC), DNB ou quivalent CAP, BEP ou autre certification de m me niveau Baccalaur at g n ral, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IVDEUG, DUT, BTS ou autre dipl me de niveau IIIDipl me de niveau II :licence (ou ma trise)Dipl me de niveau I :master, TITRE d ing nieur dipl m (ouDESS, DEA)Avez-vous obtenu un dipl me ou un TITRE l issue d une formation professionnelle?

6 Si oui,lequel :Cadre r serv l administrationDossier re u le :Dossier complet le :N d identifiant :Code du dipl me :CSP du dernier emploi occup :niveau du dipl me obtenu l issue de la formation professionnelleD cision de recevabilit :favorable d favorable Date de d cision de la recevabilit :IT 951 452 Astron-Imprimerie Nationale - (07-07)- 0327 08 27 50