DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL V2016 - …

1 DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL LISTE DES PIECES A FOURNIR Photocopie des 3 derni res fiches de paie ou de tout autre type de revenus de monsieur et madame (justificatifs de retraite / Notification Assedic + 3 derniers avis de paiement) et de chaque autre personne salari e devant occuper le LOGEMENT . Photocopie de l avis d imposition ou de non imposition des revenus 2015 sur les revenus 2014 (si concubin ou plusieurs personnes majeures et/ou salari es : fournir 1 avis par personne) Si vous tes locataire : attestation que vous tes jour de vos loyers, tablie par le propri taire ou 3 derni res quittances de loyers.

2 1 relev d identit bancaire (original) Extrait d acte de naissance de Monsieur et Madame (original) pour toutes les personnes de nationalit fran aise ou copie de la carte de s jour pour les personnes de nationalit trang res en cours de validit . Copie de votre livret de famille faisant appara tre chaque membre du foyer et copie de la pi ce d identit des demandeurs. Copie de votre contrat de travail, ou une attestation de votre employeur. Derni re attestation CAF Extrait de l ordonnance de r sidence s par e (ordonnance de non conciliation) ou jugement de divorce.

3 Attestation de grossesse d livr e par votre m decin D autres documents pourront ventuellement vous tre demand s lors du traitement de votre dossier. 1 enveloppe 21x29,7cm vos noms et adresse et timbr es 1 Tout dossier incomplet sera retourn . Il vous appartiendra de le compl ter et de nous le faire parvenir avec une nouvelle enveloppe format A4 timbr e la valeur d un euro portant votre nom et votre adresse. Nous vous demandons de remplir votre DEMANDE de mani re lisible l encre noire, cela facilitera son traitement et joindre votre DEMANDE tous les justificatifs demand s (photocopies lisibles).

4 Capital 76 500 000 RCS BASSE TERRE B 333 361 111 (85B 83) APE 742C SEMSAMAR SAINT-MARTIN Immeuble du Port BP 671 Marigot 97057 SAINT-MARTIN CEDEX T l. : 0590 87 76 32 Fax : 0590 87 92 21 SEMSAMAR GUADELOUPE Parc d activit s de la Jaille B timent 1 97122 BAIE-MAHAULT T l. : 0590 93 66 40 Fax : 0590 90 95 26 SEMSAMAR GUYANE ZI TERCA CC Family Plaza 97351 MATOURY T l. : 0594 30 89 18 Fax : 0594 30 50 67 SEMSAMAR MARTINIQUE Immeuble Synergie Californie 2 97232 LE LAMENTIN T l. : 0596 73 16 59 Fax : 0596 73 13 66 Email : Cadre r serv au serviceLe demandeurVotre conjoint ou le futur co-titulaire du bailNom : Nom de jeune fille : Pr nom : Date de naissance : JMJMAAAAN ationalit : Situation familiale : Fran aise C libataire Concubin(e) Union europ enne Mari (e) Hors Union europ enne Divorc (e) S par (e) Pacs (e) Veuf(ve) T l.

5 DomicileT l. travailMail (1) avec le demandeur : (s il y a d autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille compl mentaire) Conjoint Pacs (e) Concubin(e)Co-locataire Nom12 Date de naissancePr nomSexeM/FLien de parent parent enfant autrePersonnes fiscalement votre charge ou la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le LOGEMENT NomPr nomNom : Nom de jeune fille : Pr nom : Date de naissance : JMJMAAAAN ationalit : Situation familiale : Fran aise C libataire Concubin(e) Union europ enne Mari (e) Hors Union europ enne Divorc (e) S par (e) Pacs (e) Veuf(ve) T l.

6 DomicileT l. travailPortableADRESSE DU LOGEMENT O VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFF RENTE)(1) : facultatifJMJMAAAAJMJMAAAAB timent :Escalier : tage :Appartement :Num ro :Voie : Compl ment d adresse :Lieu-dit :Si vous tes h berg (e),personne ou structure h bergeante : Pays :Code postal :Localit :B timent :Escalier : tage :Appartement :Num ro :Voie : Compl ment d adresse :Lieu-dit :Si vous tes h berg (e),personne ou structure h bergeante : Pays :Code postal :Localit : DEMANDE de LOGEMENT socialArticle R. 441-2-2 du code de la construction et de l habitationMinist re charg dulogementN 14069*02Si oui, num ro uniqued enregistrement attribu : OuiNonMonsieurMadameADRESSE O LE COURRIER DOIT VOUS TRE ENVOY MonsieurMadameAvez-vous d j d pos unedemande de LOGEMENT locatif SOCIAL ?

7 Num ro de dossier :Situation professionnelleProfession : Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)LE DEMANDEURCDI (ou fonctionnaire)Ch mage CDD, stage, int rim Artisan, commer ant, profession lib rale tudiant Retrait Apprenti Autre Code postal :LE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL(s il y a plus de 8 personnes charge, joignez un tableau compl mentaire)2 Sur les revenus de l ann e (si vous avez re u l avis d imposition ou de non imposition N-1)(ann e en cours moins 2)20 Sur les revenus de l ann e (ann e en cours moins 1)20 Si naissance attendue, nombre d enfants na tre ?

8 Date de naissance pr vue Date de naissanceGardealtern eDroit devisiteSexeM/FJMJMAAJMJMAADate de naissanceGardealtern eDroit devisiteSexeM/FJMJMAA1er enfant2 me enfant3 me enfant4 me enfantOui NonAvez-vous plusieurs employeurs ?Si vous avez des enfants en garde altern e ou en droit de visite :Date de naissanceSexeM/FLien de parent parent enfant autrePays :AAAAJMJMAAAAAAJMJMAAAAAvis d impositiondu demandeur et de son conjointRevenu fiscal de r f renceAutre avis d imposition(concubin ou futur co-titulaire du bail)4 NomPr nomJMJMAAAANom3Pr nomJMJMAAAA6 NomPr nomJMJMAAAANom5Pr nomJMJMAAAA8 NomPr nomJMJMAAAANom7Pr nomJMJMAAAAP rofession.

9 Nom de l employeur (s il en a plusieurs, employeur principal)CDI (ou fonctionnaire)Ch mage CDD, stage, int rim Artisan, commer ant, profession lib rale tudiant Retrait Apprenti Autre Code postal :Oui NonA-t-il plusieurs employeurs ?Pays :Si son employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% LOGEMENT (Action LOGEMENT ), indiquez son nom :Commune du lieu de travail :Si votre employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% LOGEMENT (Action LOGEMENT ), indiquez son nom :Commune du lieu de travail :Si vous payez un loyer ou une redevancemontant mensuel (loyer + charges) : LOGEMENT actuel (cochez une seule case)Locataire HLML ocataire parc priv Nom de l organisme bailleur.

10 R sidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA,FPH) ou pension de famille (maison-relais) Depuis le(2)R sidence h teli re vocation sociale (RHVS)Depuis le(2)R sidence tudiantSous-locataire ou h berg dans un LOGEMENT titre temporaireDepuis le(2)Structure d h bergement(CHRS, CHU, CADA, autres)Depuis le(2)Nom de la structure :Centre d partemental de l enfanceet de la famille ou centre maternelDepuis le(2)Nom du centre :Chez vos parentsou vos enfantsChez un particulierLog titre gratuitLogement de fonctionPropri taire occupantCamping, caravaningLog dans un h telSans abri ou habitat de fortuneDans un squat Si vous percevez l AL ou l APL, montant mensuel : Combien de personnes habitent dans le LOGEMENT actuel ?