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DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - droitissimo.com

La signature doit tre appos e ci-dessus l'encre noire et de mani reappuy e sans d border du cadre internePHOTOGRAPHIELa photo doit tre coll e ci-dessus l'adh sif doubleface sans d border du cadre interne et sans agrafeTout PERMIS de CONDUIRE obtenu frauduleusement sera imm diatement retir sans pr judice des poursuites p nales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du code p soussign , le d clarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la pr sente DEMANDE sont exactsSignature du demandeur Fait , leLa loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, fichiers et aux libert s, garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des pr fectures ou aupr s du Service du Fichier national des PERMIS de CONDUIRE par voie postale (cf.)

La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne PHOTOGRAPHIE La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double

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1 La signature doit tre appos e ci-dessus l'encre noire et de mani reappuy e sans d border du cadre internePHOTOGRAPHIELa photo doit tre coll e ci-dessus l'adh sif doubleface sans d border du cadre interne et sans agrafeTout PERMIS de CONDUIRE obtenu frauduleusement sera imm diatement retir sans pr judice des poursuites p nales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du code p soussign , le d clarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la pr sente DEMANDE sont exactsSignature du demandeur Fait , leLa loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, fichiers et aux libert s, garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des pr fectures ou aupr s du Service du Fichier national des PERMIS de CONDUIRE par voie postale (cf.)

2 Art. L. 225-3 du code de la route). Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins autres que celles pourlesquelles elles sont collect esFait leSignature durepr sentant l galagissant au nom du demandeur, d clare sur l'honneur que les renseignements de la pr sente DEMANDE sont exactsRepr sentant l gal(si mineur non mancip ) :Je soussign (e), nompr nomn (e) ledemeurant code postalcommuneN 14948*01 DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - FORMAT DE L UNION EUROP ENNEF ormulaire de recueil compl mentaire des donn es n cessaires l dition du titre de conduite au format de l Union europ enne,en application de l arr t du 20 avril 2012 modifi fixant les conditions d tablissement, de d livrance et de validit du PERMIS de ro NEPH(r serv l'administration)Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, enlettres majuscules sans les accents et sans ratureNom denaissance(Nom figurant sur votre acte de naissance)Pr nom(s)

3 (Dans l'ordre de l' tat civil)Nom d'usage(s'il y a lieu)(Ex : nom d poux(se))Date denaissanceJourMoisAnn eSexe : FemmeHommeCommune denaissancePays pourl' trangerD partement ouCollectivit d'outre-merAdresse(Si vous tes n (e) l' tranger)N de la voieExtension : bis, ter, de voie : avenue, boulevard, mentd'adresseNom de la voie( tage, escalier, appartement - Immeuble, b timent, r sidence - Lieu-dit - Bo te postale)Code postalCommune06R fabsence des donn es n cessaires l dition du titredonn es inexploitablesMOTIF DE LA DEMANDE : DEMANDE de PERMIS de CONDUIRE par inscription l examen ou attestation d une formationdemande de PERMIS de CONDUIRE par changedemande de PERMIS de CONDUIRE par conversion d un brevet militaire, par validation d un dipl me professionnelou lev e d une restrictiondemande de PERMIS de CONDUIRE - avis m dicaldemande de PERMIS de CONDUIRE internationaldemande de renouvellement de PERMIS de CONDUIRE ou de cat gorie AM apr s annulation, suspension ou invalidatio


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