Demande de prise en charge Compte personnel de …

1 Demande de prise en charge1 Pour toute information compl mentaire, vous pouvez contacter votre d l gation Fafsea. Toutes nos coordonn es sont disponibles sur jour du 4 Compte personnelde formation - CPFTous secteursLes informations nominatives contenues dans le pr sent document sont exclusivement exploit es par le Fafsea. En application de loi informatique et libert du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez exercer vos droits d acc s et de rectification aupr s du Fafsea par voie postale ou personnel de formationCPFD marches entreprendre 1 Le salari active son Compte personnel de formation sur , et reporte, le cas ch ant, ses heures de DIF. Il s lectionne la formation ligible qu il souhaite suivre et l organisme de formation dispensateur (au besoin, il se fait conseiller par le Fafsea dans le cadre du Conseil en Evolution Professionnelle).2 Le salari transmet cette Demande de prise en charge au FAFSEA au moins 30 jours avant le d but de la formation accompagn e : du programme de formation, du devis de formation, du dernier bulletin de salaire, de l attestation du nombre d heures de DIF acquis au 31/12/2014 (uniquement pour la 1 re Demande de finan-cement mobilisant des heures de DIF) et du RIB du centre de formation.

2 A noter : Pour une Demande de CPF hors temps de travail, le salari effectue sa Demande de prise en charge directement sur En cas d acceptation de financement, le FAFSEA adresse une notification de financement l ensemble des parties concern Au terme de l action de formation, l organisme de formation adresse au FAFSEA l ensemble des pi ces justificatives mentionn es sur la notification de de prise en charge2 Pour toute information compl mentaire, vous pouvez contacter votre d l gation Fafsea. Toutes nos coordonn es sont disponibles sur jour du 4 Compte personnelde formation - CPFTous secteursLes informations nominatives contenues dans le pr sent document sont exclusivement exploit es par le Fafsea. En application de loi informatique et libert du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez exercer vos droits d acc s et de rectification aupr s du Fafsea par voie postale ou personnel de formationCPFLe salari N SS M. Mme Nom Nom de naissance Pr nom : N (e) le : Adresse : Code postal Ville Tel E-mail Niveau de Formation : VI (fin de scolarit obligatoire) V (Brevet des coll ges) V (Certificat de formation g n rale) V (BEP ou 1 re, CAP, CFPA) IV (Bac et Brevet Professionnel ou Technique) IV (Bac g n ral) III (Bac + 2) II (Bac + 3 et 4) I (Bac + 5 et plus) Certification la plus lev e obtenue (dipl me, CQP) : Date d obtention de cette certification : Reconnaissance travailleur handicap (RQTH, IPP >ou = 10%.)

3 ? Oui NonDate d entr e dans la vie prof. Date d entr e dans l entreprise Type de contrat de travail CDI CDD CUI CDI CUI CDD Temps de travail : temps complet temps partiel heures par moisFonction exerc e : Qualification : Ouvrier non qualifi Ouvrier qualifi Ouvrier hautement qualifi Employ Agent de ma trise/Technicien Ing nieur/CadreLe centre de formationNum ro d activit Num ro Siret Code NAF Raison sociale Adresse : Code postal Ville Tel Fax Interlocuteur Email Demande de prise en charge3 Pour toute information compl mentaire, vous pouvez contacter votre d l gation Fafsea. Toutes nos coordonn es sont disponibles sur jour du 4 Compte personnelde formation - CPFTous secteursLes informations nominatives contenues dans le pr sent document sont exclusivement exploit es par le Fafsea. En application de loi informatique et libert du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez exercer vos droits d acc s et de rectification aupr s du Fafsea par voie postale ou personnel de formationCPFP rojet de formationCertification (code CPF) : !

4 Sans code CPF, la Demande ne peut tre instruiteIntitul de la formation : Date de d but de la formation : date de fin : Dur e : heures, soit joursType de formation : pr sentielle distance mixteLieu de la formation : code postal Ville Co t total de la formationCo t p dagogique (TTC ou net de taxe)= , *Droits mon tis s inscrits sur le Compte CPF du b n ficiaire= , A renseigner si les droits mon tis s du b n ficiaire sont inf rieurs au co t p dagogiqueTotal restant charge (co t p dagogique - droits mon tis s du b n ficiaire)= , R partition du montant restant charge Abondement par l employeur= , Abondement par le b n ficiaire= , Autres (pr cisez)= , = , * Ce montant doit correspondre celui renseign par l organisme de formation sur son s de prise en charge par le FAFSEA (sous r serve des fonds disponibles)Le FAFSEA r gle directement les co ts de formation l organisme dispensateur dans la limite des droits mon tis s du b n salari M.

5 Mme Nom et pr nom : atteste sur l honneur l exactitude des informations donn es ; donne son accord pour mobiliser la somme inscrite sur son Compte personnel de formation selon les conditions de prise en charge d finies le , Salari SignatureDemande de prise en charge4 Pour toute information compl mentaire, vous pouvez contacter votre d l gation Fafsea. Toutes nos coordonn es sont disponibles sur jour du 4 Compte personnelde formation - CPFTous secteursLes informations nominatives contenues dans le pr sent document sont exclusivement exploit es par le Fafsea. En application de loi informatique et libert du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez exercer vos droits d acc s et de rectification aupr s du Fafsea par voie postale ou personnel de formationCPFA remplir par l entrepriseL entreprise Num ro d adh rent FAFSEA E OU, D FAUT :Num ro Siret Code NAF Code CCMSA Raison sociale Adresse : Code postal Ville Tel Fax Code IDCC Convention collective Secteur professionnel d activit Effectif de l entreprise dont hommes et femmeAttestation de l employeur pour formation pendant le temps de travailJe soussign (e), agissant en qualit de pour l entreprise d sign e ci-dessus.

6 Certifie que le demandeur (nom, pr nom) est salari de l entreprise depuis le Atteste avoir accord au demandeur une autorisation d absence de heures, du au en vue de participer la formation dans le cadre de ses droits acquis au titre de son Compte personnel de atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournies sur la pr sente le , Entreprise (mentionner nom et qualit du signataire)Signature et cachet de l'entrepris