Demande de prise en charge Contrat de …

1 Cette Demande de prise en charge d ment compl t e, et le programme d taill de la formation, doivent tre envoy s votre D l gation FAFSEA, au plus t t 60 jours avant le d but du Contrat et au plus tard 5 jours suivant le d but du dossier incomplet ou hors d lais sera refus .Attention ! Pensez faire, aupr s de la MSA ou de l URSSAF, votre d claration pr alable l embauche. D marches entreprendre1 Au plus t t 60 jours avant le d but du Contrat et au plus tard dans les 5 jours suivant le d but du Contrat de professionnalisation, l employeur envoie au FAFSEA, cette Demande de prise en charge avec : Cerfa EJ20, t l chargeable sur : retourner avec l ensemble des champs renseign s. Document ou convention de formation pr cisant les objectifs, le programme et les modalit s d organisation, d valuation et de sanction de la formation.

2 Calendrier de formation personnalis , conforme la convention de formation (dates, nombre d heures, intitul de la formation), pr cisant les jours o le salari est en formation et en entreprise. RIB des parties concern n cessitant des pi ces compl mentaires Si le salari est b n ficiaire de minimas sociaux (AAH, RSA ou ASS) : attestation de versement. Si le salari est issu d un Contrat unique d insertion ou d un Contrat aid : copie de ce Contrat . Si le salari n est pas de nationalit fran aise : carte de s jour autorisant l exercice d une activit professionnelle en cours de validit ou passeport ou carte d identit en cours de validit pour les ressortissants de l Union europ enne ou de l Espace conomique europ en. 2 Au vu de la conformit des informations pr sent es et dans un d lai de 20 jours compter de la r ception du dossier complet, le FAFSEA notifie sa d cision l entreprise (l absence de r ponse dans ce d lai vaut acceptation).

3 3 Le FAFSEA d pose le Contrat , sous une forme d mat rialis e, aupr s de la DIRECCTE du lieu de l ex cution du s principales :1 /2 / 3 / Effectif de l entreprise avant la signature de ce Contrat : hommes , femmesNom et pr nom du chef d entreprise : Motif de la Demande de l entrepriseExprimez les raisons qui vous am nent signer un Contrat de professionnalisation : Quelles sont les activit s que vous envisagez de confier au b n ficiaire pendant le Contrat ? Demande de prise en chargeContrat de professionnalisationVolet 1/4 Contrat de professionnalisationD crivez le poste de travail envisag dans votre entreprise l issue du Contrat :A remplir si la formation rentre dans le cadre d une Reconnaissance convention collectiveEvaluations pr vues entre le salari et l employeur en fin de formation, pour v rifier que le niveau d emploi vis est atteint : Le tuteurUn tuteur charg d accompagner le b n ficiaire, le temps du Contrat de professionnalisation, a t d sign.

4 Nom du tuteur : Pr nom : N (e) le : Statut dans l entreprise (salari , chef d ) : Qualification ou poste occup : Nombre d ann es d exp rience professionnelle : Nombre d ann es d exp rience dans la qualification pr par e par le b n ficiaire du Contrat : Nombre de b n ficiaires de Contrat et p riode de professionnalisation ou d apprentissage que le tuteur suit actuellement : FinancementEn qualit d employeur : Je Demande tre rembours par le FAFSEA. Je Demande que le FAFSEA op re le r glement l organisme de m engage, sur l honneur, de l exactitude des informations port es sur ce le Volet 2/4 Dans le cadre du Contrat de professionnalisationA l issue du Contrat de professionnalisationNiveau d emploiCoefficient hi rarchiqueEntrepriseNom et qualit du signataire :Signature et cachetContrat de professionnalisationLe b n ficiaireD partement de naissance : Ville de naissance : T l phone : T l.

5 Portable : Adresse e-mail : Avez-vous d j b n fici d un Contrat de professionnalisation ? OUI NONEtes concern par l une des situations suivantes (cochez la case correspondante) : Demandeur d emploi, num ro IDE (code fourni par P le emploi) : B n ficiaire de minimas sociaux (ASS, RSA, AAH) : fournir un justificatif de versement Issu d un Contrat unique d insertion ou d un Contrat aid : fournir une copie du contratFormations et exp riencesFormations pr c dentesDate de fin de scolarit : ( remplir obligatoirement) : Derni re formation suivieFormation g n raleFormation professionnelleNom et adresse de l tablissementAnn e et mois de d but et de finTitre du dipl meObtenu : OUI NONDate : Obtenu : OUI NONDate : Exp rience professionnelle (temps plein ou partiel, travaux saisonniers, apprentissage, stages pratiques.)

6 SecteurprofessionnelEmploi ou stage*Nom et adressede l entreprisePoste de travail occup Date de d but /date de fin* E pour emploi, S pour stageVolet 3/4 Contrat de professionnalisationOrganisme de formationN d activit : Code NAF : Raison sociale : Adresse : Code postal : Ville : T l. : Fax : E-mail : Coordonn es du r f rent p dagogique de la formation : Descriptif de la formation Le b n ficiaire a t-il pass des tests de s lection (aptitude suivre la formation dans le secteur professionnel vis ) ? NON OUI, dur e : heures Y a t-il eu un positionnement ( valuation du niveau de comp tences avant l entr e en formation) ? NON OUI, dur e : heures Le responsable p dagogique a t-il eu un entretien avec : - le b n ficiaire ? OUI NON - son employeur ? OUI NONLa formation Acc s la qualification : indiquez l intitul exact de la formation pr par e et cochez une des cases exact : Certification enregistr e au RNCP (r pertoire national des certifications professionnelles) autre qu un CQP, dipl mes de l ducation nationale, titres Certificat de qualification professionnelle (CQP) Qualification reconnue dans les classifications d une convention collective nationale Niveau de la formation : VI (fin de scolarit obligatoire) V (Brevet des coll ges) V (Certificat de formation g n rale) V (BEP ou 1 re, CAP, CFPA) IV (Bac et Brevet Prof.)

7 Ou Technique) IV (Bac g n ral) III (Bac + 2) II (Bac + 3 et 4) I (Bac + 5 et plus)Dates de d but de la formation : , date de fin : Co t horaire : , Le centre de formation atteste de l exactitude des informations port es sur ce le Pour toute information compl mentaire, vous pouvez contacter votre d l gation Fafsea. Toutes nos coordonn es sont disponibles sur jour du 05/09/2018 Volet 4/4 Centre de formation - Nom et qualit du signataire : Signature et cachet du centr