DEMANDE DE RÉVISION d’une décision d’assurance-emploi

1 Service PROT G UNE FOIS REMPLI - B. Canada DEMANDE DE R VISION Num ro d' assurance sociale d'une d cision d' assurance - emploi Nom du/de la prestataire ou autre personne Vous tes : un prestataire un employeur Num ro d'entreprise attribu par l'Agence du revenu du Canada une autre personne ou partie int ress e (voir partie 6). POUR LE BUREAU SEULEMENT Nom de l'employeur Date de r ception de cette DEMANDE de r vision Les renseignements personnels demand s sur ce formulaire sont recueillis en application de la Loi sur l' assurance - emploi . Cette information sera utilis e pour valuer votre DEMANDE de r vision d'une d cision d' assurance - emploi . Les renseignements consign s sur ce formulaire seront vers s dans le fichier de renseignements personnels intitul "Dossier de la DEMANDE de prestations - bureau local" (EDSC/PPU-150).

2 La Loi sur la protection des renseignements personnels et la Loi sur l'acc s l'information garantissent la protection des renseignements qui vous concernent et vous autorisent les consulter. La fa on de proc der pour acc der vos renseignements personnels est disponible dans la publication Info Source ou votre Centre Service Canada. PARTIE 1: INFORMATION SUR LE DEMANDEUR. Nom du demandeur : Adresse postale : Ville : Province : Code Postal : Num ro de t l phone T l phone Num ro de t l phone Courriel : (maison) : cellulaire : (jour) : PARTIE 2: D CISION(S) R VISER. 1. Pour quelle(s) d cision(s) d' assurance - emploi d sirez-vous une r vision? 2. Date laquelle la d cision vous a t communiqu e verbalement, si applicable : ( Ann e - Mois - Jour ). 3. Date laquelle la lettre de d cision vous a t envoy e (indiquez toutes les dates s'il y a plus d'une lettre de d cision) : ( Ann e - Mois - Jour ).

3 Si vous tes incertain de la ou des d cisions rendues dans votre cause, veuillez v rifier aupr s de votre Centre Service Canada au 1-800-808-6352. PARTIE 3 : RAISON POUR LA DEMANDE DE R VISION. Veuillez expliquer pourquoi vous tes en d saccord avec la ou les d cision(s). Assurez-vous d'inclure toute information additionnelle l'appui de votre DEMANDE qui pourrait ne pas avoir d j t soumise Service Canada au moment de la d cision originale (ajoutez une ou des pages au besoin). PARTIE 4: AVIS DE DEMANDE DE R VISION. IMPORTANT : Toute DEMANDE de r vision d'une d cision d' assurance - emploi doit tre soumise Service Canada dans les 30 jours suivant la date o vous avez re u l'avis de d cision. Par la pr sente, je donne avis que je suis en d saccord avec une d cision de l' assurance - emploi au sujet de ma DEMANDE de prestations (ou relative la DEMANDE d'un ancien employ si vous tes un employeur) et je souhaite exercer mon droit de demander une r vision de cette d cision.

4 Je certifie par la pr sente que les renseignements indiqu s dans ce formulaire sont v ridiques et exacts, et que j'ai divulgu toute l'information et joint tous les documents pertinents dans le cadre de ma DEMANDE de r vision. Signature T l phone (o vous rejoindre au cours des 2 prochaines semaines) : Date SC INS5210 (2015-07-008) F Page 1 de 2. Num ro d' assurance sociale PARTIE 5: DEMANDE DE R VISION EN RETARD ( compl ter seulement si plus de 30 jours se sont coul s depuis que la d cision vous a t communiqu e). IMPORTANT : Si cette DEMANDE de r vision est d pos e plus de 30 jours apr s la date laquelle vous avez re u la d cision de la Commission, vous devez expliquer pourquoi vous d sirez que la p riode de temps soit prolong e. 1. Date laquelle on vous a communiqu la d cision pour laquelle vous demandez une r vision : ( Ann e - Mois - Jour ).

5 2. Veuillez expliquer les raisons du retard pour faire votre DEMANDE de r vision : (Ajoutez une ou des pages au besoin). PARTIE 6: AUTRE PERSONNE OU PARTIE INT RESS E ( remplir uniquement si vous n' tes pas un prestataire ou un employeur). 1. Pr sentez-vous cette DEMANDE de r vision au nom d'un prestataire ou d'un employeur ? Oui Non Dans l'affirmative, pr cisez qui vous repr sentez. REMARQUE : Aucun renseignement ne vous sera divulgu jusqu' ce que nous obtenions le consentement crit de la personne que vous repr sentez. En vertu de la l gislation sur la protection des renseignements personnels, aucun renseignement au sujet de la DEMANDE d'un prestataire ne peut tre communiqu une autre personne sans une autorisation crite. Un consentement doit tre soumis par crit, en utilisant soit une lettre soit un formulaire de consentement (SC INS3124,).

6 Le consentement doit tre volontaire, les fins pour lesquelles il est donn doivent tre pr cis es, l'information qui peut tre divulgu e doit tre identifi e et le document doit tre dat et sign par le client. 2. tes-vous une personne, autre qu'un prestataire ou un employeur, qui fait l'objet d'une d cision de la Commission ? Oui Non Dans l'affirmative, veuillez pr ciser ou expliquer comment vous tes sujet cette d cision. IMPORTANT : Nous pourrions avoir besoin de vous contacter au cours des deux prochaines semaines. Veuillez v rifier l'exactitude des num ros de t l phone soumis aux parties 1 et 4. Signature Date DIRECTIVES POUR L'ENVOI POSTAL. Faites parvenir le formulaire d ment compl t , incluant toute la documentation pertinente, votre Centre de traitement Service Canada r gional : Atlantique: Service Canada Qu bec: Service Canada Ontario: Service Canada Ouest et Service Canada Box 8548 Centre de traitement de Boucherville 2602 Territoires: 245.

7 St. John's (Terre Neuve) 60 Mississauga (Ontario) Edmonton (Alberta). A1B 3P3 Boucherville (Qu bec) L4T 0B1 T5J 2J1. J4B 5E6. SC INS5210 (2015-07-008) F Page 2 de 2.