Demande de règlement – Garantie Frais médicaux

1 Page 1 de 2 EHC-F-11-10 Num ro de contrat Num ro de participantPromoteur de r gime/employeur Langue de pr f rence pour la correspondance m Fran ais m AnglaisNom de famillePr nomm Hommem FemmeDate de naissance (aaaa-mm-jj) T l phone (le jour) Adresse (num ro et rue)Appartement ou bureauVilleProvinceCode postalDemande de r glement Garantie Frais m dicaux 2 | Remplissez cette section si vous ou votre conjoint tes couvert par un autre r gime 3 | Renseignements sur la Demande de r glementPr sentez les demandes de r glement reli es aux Frais engag s pour vous au titre de votre r gime en premier.

2 Lorsque vous recevrez le relev des prestations vers es, pr sentez une copie du relev et des re us au r gime de votre conjoint pour demander le r glement de la fraction impay e des sentez les demandes de r glement reli es aux Frais engag s pour votre conjoint au titre du r gime de votre conjoint en premier. Pr sentez ensuite votre r gime une copie du relev des prestations et des re us. Pr sentez les demandes de r glement reli es aux Frais engag s pour vos enfants en premier lieu au r gime de celui d entre vous et votre conjoint dont l anniversaire arrive en premier dans l ann conjoint est-il couvert par un autre r gime?

3 M Non m Oui Dans l affirmative, fournir les renseignements de famille du conjointPr nomDate de naissance (aaaa-mm-jj) Type de couverturem Individuelle m FamilialeDemandez-vous le r glement de Frais qui NE SONT PAS couverts par le r gime de votre conjoint? m Non m Oui Dans l affirmative, pr cisez :Si le r gime de votre conjoint est tabli par la Sun Life, voulez-vous que nous traitions la Demande au titre des deux r gimes? m Non m OuiNum ro de contratNum ro de participantSignature du conjointXDate (aaaa-mm-jj) tes-vous galement couvert par un autre r gime?

4 M Non m Oui Dans l affirmative, fournir les renseignements de couverturem Individuelle m FamilialeDemandez-vous le r glement de Frais qui NE SONT PAS couverts par l autre r gime? m Non m Oui Dans l affirmative, pr cisez :Quelle est votre situation quant l emploi en vertu de cet autre r gime? m Salari temps plein m Salari temps partiel m Retrait Si l autre r gime est tabli par la Sun Life, voulez-vous que nous traitions la Demande au titre des deux r gimes? m Non m OuiNum ro de contratNum ro de participantIndiquez le nom de toutes les personnes pour lesquelles vous pr sentez la Demande de r glement.

5 Additionnez la somme figurant sur tous les re us et indiquez la somme totale demand e. Assurez-vous que chaque re u indique clairement le type de Frais engag s. Date de naissance tudiant Personne au nom de laquelle vous demandez le r glement (aaaa-mm-jj) Lien avec vous temps plein Handicap Somme demand eNom de famillePr nom m Ouim Nonm Ouim Non$Nom de famillePr nom m Ouim Nonm Ouim Non$Nom de famillePr nom m Ouim Nonm Ouim Non$Nom de famillePr nom m Ouim Nonm Ouim Non$Somme totale demand e$Joignez-vous des re us pour des Frais engag s hors du Canada?

6 M Non m OuiDans l affirmative, veuillez indiquer la date laquelle le demandeur a quitt la province de son domicile. Assurez-vous que la devise et le montant des Frais sont clairement indiqu s sur chaque re u. Nous examinerons votre Demande de r glement et nous convertirons les Frais remboursables en dollars Demande porte-t-elle sur des Frais engag s par suite d un accident du travail? m Non m OuiDans l affirmative, avez-vous pr sent votre Demande de r glement au r gime d indemnisation des accidents du travail de votre province, s il y a lieu?

7 M Non m OuiCette Demande porte-t-elle sur des Frais engag s par suite d un accident de v hicule automobile? m Non m OuiDans l affirmative, avez-vous pr sent votre Demande de r glement au r gime d assurance automobile de votre province, s il y a lieu? m Non m Oui 1 | Renseignements sur le participant remplissez la pr sente section au complet Le pr sent formulaire doit tre utilis pour tous les Frais m dicaux. Pour les Frais dentaires, veuillez utiliser la Demande de r glement Garantie Frais dentaires.

8 Veuillez crire lisiblement en caract res d imprimerie et remplir toutes les sections pour viter tout retard dans le traitement de votre Demande . Joignez la Demande les re us originaux de tous les Frais engag s et conservez-en une copie pour vos dossiers. Apposez votre signature la page 2 et exp diez votre Demande l adresse indiqu e au bas de la page 2. Certains r gimes permettent la pr sentation des demandes de r glement en ligne, l adresse du d part (aaaa-mm-jj) Frais engag s hors du Canada Remboursement demand $ l usage de la FSL.

9 HCFPage 2 de 2 EHC-F-11-10 4 | Autorisation et signature vous devez remplir cette sectionJ atteste que tous les biens et les services faisant l objet de la pr sente Demande de r glement ont t re us par moi-m me, et, le cas ch ant, par mon conjoint et/ou par les personnes ma charge. J atteste que les renseignements qui figurent dans le pr sent formulaire sont exacts et complets et que les Frais dont il est fait tat n ont pas d j t rembours s au titre de ce r gime ou de tout autre r la Demande de r glement est pr sent e pour le compte de mon conjoint et/ou des personnes ma charge, je d tiens l autorisation de communiquer des renseignements leur sujet aux fins de la tarification, de la gestion administrative et de l valuation des demandes de r glement.

10 J atteste que mon conjoint et/ou les personnes ma charge, le cas ch ant, autorisent galement la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie (la Sun Life) me communiquer des renseignements leur sujet relativement aux demandes de r glement pr sent es, aux fins de l valuation de la Demande et du paiement des prestations, le cas ch ant, et de la gestion de mon programme de garanties autorise la Sun Life et ses r assureurs recueillir, utiliser et communiquer les renseignements me concernant, et, le cas ch ant, concernant mon conjoint et/ou les personnes ma charge qui sont n cessaires aux fins de la tarification.