Demande de rattachement d'un assuré sans activité au ...

1 Vos pr nomsVotre date de naissanceVotre adresseCode PostalCommuneVotre n de s curit sociale D claration d'option de rattachementFait Lesignature duJe d clare opter pour le rattachement au r gime d'assurance maladie dont rel ve mon conjoint, partenaire PACS ou Avez-vous des enfants mineurs qui vous sont d j rattach s en tant qu'ayants droit ? Votre nom Identification du conjoint, partenaire PACS ou concubin EXP 756 - CNAMTS IV 2017 Identification du demandeur sans activit Votre r gime ou organisme d'assurance maladie actuel Demande de rattachement d'un assur sans activit au r gime d'assurance maladie de son conjoint,partenaire PACS ou concubin(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))Avez-vous un autre enfant mineur rattacher en tant qu'ayant droit ?

2 Les enfants peuvent tre rattach s leurs deux parents. Le souhaitez-vous ?oui nonoui * nonoui * non* Dans ces deux derniers cas, joignez le formulaire de Demande de rattachement des enfants mineurs - r f. S3705 (cf. " ", " " ou " ")Ses pr noms Son n de s curit socialeSon nom (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))Son r gime ou organisme d'assurance maladie Son lien avec le demandeur : conjoint partenaire PACS concubinJe deviens assur de ce r gime pour la prise en charge de mes frais de sant et ceux de mes enfants qui me sont rattach s, le cas ch 'atteste ne pas (ou ne plus) relever d'un r gime d'assurance maladie et maternit au titre de l'exercice d'une activit professionnelle (ou b n ficiaire d'une rente vers e au titre de la l gislation sur les accidents du travail et les maladies e)

3 , ni en tant que personne indemnis e au titre de l'assurance ch mage, ni en qualit de pensionn de retraite ou d'invalidit , ni commeJe certifie exacts et sinc res les renseignements fournis ci-dessus. Je m'engage porter imm diatement la connaissance du r gime d'assurance maladie destinataire de la pr sente Demande tout changementde la situation expos e ci-dessus. (Articles L. 160-17 et D. 160-17 du Code de la s curit sociale)Votre n de t l phoneVotre courrielLa loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

4 Elle garantit un droit d'acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d'assurance loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L.

5 114-17-1 du Code de la s curit sociale.(articles L. 114-10-3 et L. 161-1-4 du Code de la s curit sociale). L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, proc der des op rations de contr le en vous demandant les pi ces justificatives de votre situationNOTICE En cas d' volution professionnelle de votre conjoint entra nant un changement de r gime et sauf manifestation contraire de votre part, vous serez rattach au nouvel organisme de votre conjoint. Depuis le 1er janvier 2016, toute personne majeure r sidant en France de fa on stable et r guli re b n ficie de la prise en charge de ses frais de sant de maladie ou de maternit titre personnelDe plus, pour simplifier les d marches, il est possible pour une personne sans activit d'opter, en tantqu'assur titre personnel, pour le rattachement au r gime d'assurance maladie dont rel ve sonconjoint.

6 Partenaire PACS ou 'est l'objet de cette Demande de rattachement qui est facultative et susceptible d' tre remise encause par la suite.(*) S'il s'agit d'un r gime sp cial, votre dossier sera transf r , votre Demande , la caisse d'assurance maladie (r gime g n ral) de votre lieu de r n'exercez pas d'activit professionnelle ou assimil e et n' tes ni indemnis au titre de l'assurance ch mage, ni titulaire d'une pension de retraite ou d'invalidit ni d'une rente ou allocationvers e au titre de la l gislation sur les accidents du travail et maladies professionnelles,, la notion Demande de rattachement d'un assur sans activit au r gime d'assurance maladie de son conjoint,partenaire PACS ou concubin(Articles L.)

7 160-17 et D. 160-17 du Code de la s curit sociale)d'ayant droit majeur n'existant plus. Vous tes concern par cette possibilit de Demande de rattachement si : et vous vivez en couple avec une personne qui rel ve d'un autre r gime de s curit sociale que celuiauquel vous tes rattach actuellement. Quand pouvez-vous adresser votre Demande et aupr s de quel organisme ?Votre Demande de rattachement peut tre effectu e tout moment, l'aide de ce formulaire, aupr sde l'organisme d'assurance maladie de votre conjoint, partenaire PACS ou concubin.

8 Pi ces fournir :une pi ce d'identit ou un titre de s jour du demandeur, un relev d'identit bancaire (n IBAN). Que deviendra votre rattachement en cas de changement de votre situationprofessionnelle ou familiale ? En cas d' volution de votre situation au regard de l'emploi (d but ou reprise d'activit ..), vous serez rattach au r gime correspondant cette activit professionnelle. En cas d' volution de votre situation familiale (s paration, divorce, rupture de PACS ou cessation de concubinage,d c s de votre ), vous continuerez relever du r gime aupr s duquel vous tiez d j rattach la date de cet v nement, sauf s'il s'agissait d'un r gime sp cial (*).

9 Toutefois, ce changement de situation doit tre signal pour communiquer, notamment, vos nouvelles coordonn es 756 - CNAMTS IV 2017