DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS …

1 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d assurance maladie. 3705a !" !! # : !" $ !" $ um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''..'.'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''.

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3 (cochez la case correspondant votre choix)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir'obtenir DEMANDANT LE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS IDENTIFICATION DES ENFANTS MINEURS A RATTACHER um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''.

4 '' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''..''''''''''.' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''..'''''''.. om et adresse de l'organisme d'assurance maladiequi r gle vos prestations : - aux deux parents d sign s ci-dessus Choix du parent qui sera destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant (ou les ENFANTS ) :(courriers autres que les d comptes de remboursement ; ces derniers seront adress s l'assur (e) concern (e)) :''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' !

5 " $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''.. ''''''''''''''''''''''''''''''''''.. Lien de parent : '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''..Lien de parent : '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''.. (Pour les ENFANTS d j rattach s, vous n'avez pas compl ter de nouveau ce formulaire)peuvent faire l 'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la s curit 14445*02 icles 160-2, L.

6 161-15-3 et , a !!" relatif au RATTACHEMENT des ENFANTS leurs & % - ) *. + !!"/A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS Si vous relevez du r gime de s curit sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur d tach depuis l' trangerou retrait , vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vousdevez fournir la caisse d'assurance maladie de votre lieu de r sidence en France un justificatif demander votre organismed'affiliation.

7 - soit le formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de r sidence", pour chacun des membres de la famille si vous tes ressortissantd'un pays de l'UE/EEE ou de la Suisse,- soit le certificat d'assujettissement, o chacun doit figurer, si vous tes ressortissant d'un pays li la France par un accordde s curit sociale le pr voyant. 5 6 1 1 ( 3705acerfa icles 160-2, L. 161-15-3 et , a !!" relatif au RATTACHEMENT des ENFANTS leurs & % - ) *. + !!"/A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

8 Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d assurance maladie. !" !! # : !" $ !" $ um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''..'.'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''..''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''..'''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''.

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10 (cochez la case correspondant votre choix)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir'obtenir DEMANDANT LE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS IDENTIFICATION DES ENFANTS MINEURS A RATTACHER um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''.