DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEUR …

1 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d assurance maladie. 3705a !" !! # : !" $ !" $ um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''..'.'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''..''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''..'''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''.'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''.

2 ' ( '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' Je DEMANDE /nous demandons que l'enfant (ou les ENFANTS ) d sign (s) ci-dessus soi(en)t rattach (s) : SEZ - au parent d sign ci-dessus :''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''.''Signature du ou des parents demandant le RATTACHEMENT om et adresse de l'organisme d'assurance maladiequi r gle vos prestations : (cochez la case correspondant votre choix)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art.))

3 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir'obtenir DEMANDANT LE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS IDENTIFICATION DES ENFANTS MINEURS A RATTACHER um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''..''''''''''.' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''..'''''''.. om et adresse de l'organisme d'assurance maladiequi r gle vos prestations : - aux deux parents d sign s ci-dessus Choix du parent qui sera destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant (ou les ENFANTS ) :(courriers autres que les d comptes de remboursement ; ces derniers seront adress s l'assur (e) concern (e)) :''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' !

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5 Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vousdevez fournir la caisse d'assurance maladie de votre lieu de r sidence en France un justificatif demander votre organismed'affiliation :- soit le formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de r sidence", pour chacun des membres de la famille si vous tes ressortissantd'un pays de l'UE/EEE ou de la Suisse,- soit le certificat d'assujettissement, o chacun doit figurer, si vous tes ressortissant d'un pays li la France par un accordde s curit sociale le pr voyant. 5 6 1 1 ( 3705acerfa icles 160-2, L. 161-15-3 et , a !!" relatif au RATTACHEMENT des ENFANTS leurs & % - ) *. + !!"/A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

6 Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d assurance maladie. !" !! # : !" $ !" $ um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''..'.'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''..''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''..'''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''..'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''.'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''..' ( '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''' Je DEMANDE /nous demandons que l'enfant (ou les ENFANTS ) d sign (s) ci-dessus soi(en)t rattach (s) : SEZ - au parent d sign ci-dessus :''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''.)

7 ''Signature du ou des parents demandant le RATTACHEMENT om et adresse de l'organisme d'assurance maladiequi r gle vos prestations : (cochez la case correspondant votre choix)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))La loi rend passible damende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir'obtenir DEMANDANT LE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS IDENTIFICATION DES ENFANTS MINEURS A RATTACHER um ro de s curit sociale dresse $ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''.

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10 161-15-3 et , a !!" relatif au RATTACHEMENT des ENFANTS leurs & % - ) *. + !!"/ de RATTACHEMENT des ENFANTS mineurs charge # - 1 ( rattacher l'enfant lors de son arriv e au foyer, sa naissance ou tout autre moment,, y compris dans les situations de s paration ou de divorce. les ENFANTS mineurs que vous avez recueillis (par exemple : petit-fils,..) ou les ENFANTS pupilles de la Nation dont vous tes tuteur. vos - (s mineurs l gitimes, naturels ou adoptifs, justificatives v 6 ( 'effectuer la DEMANDE de RATTACHEMENT , renseignez-vous aupr s de vos organismes compl mentaires pour v rifier comment Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d'assurance maladie ou appelez le 3646 (0,06 euro/min + prix d'appel) ( (" (( / (* Pour les ENFANTS n s en France ou l' tranger mais dont vous connaissez le num ro de s curit sociale, merci de joindre votre DEMANDE votre enfant sera pris en 3705a51537 02une copie du livret de famille jour ou de l'extrait d'acte de naissance de l'enfant ou, le cas ch ant, une copie du document attestant que vous tes tuteur de l'enfant ou que vous l'avez recueilli.)))))))