Demande du complément de libre choix du mode de garde …

1 12323*04 Emplacement r serv Date de la Demande :IDX W 2012004 K 991 -PAGE 1/4 Merci de compl ter galement un formulaire de d claration de , , du code de la S curit socialeDemande du compl ment de libre choixdu mode de garde (Cmg)Prestation d'accueil du jeune enfantCe formulaire vous permet de demander le Cmg si vous faites garder votre (ou vos) enfant(s) de moins de 6 ans par un(e)assistant(e) maternel(le) agr (e), une garde d'enfants domicile ou si vous avez recours un service de garde d'enfants votre domicile, une micro-cr che ou une cr che seul formulaire est n cessaire pour l'ensemble de vos enfants et quel que soit le ou les modes de garde que vousutiliserez.

2 Il doit tre compl t et adress votre Caf/MSA d s le premier mois de conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e)MonsieurMadameMonsieurMadameNom de famille(de naissance): .. Nom de famille(de naissance):..Nom d'usage : .. Nom d'usage : ..(facultatif et s'il y a lieu)(facultatif et s'il y a lieu)Pr noms(dans l'ordre de l' tat civil): .. Pr noms(dans l'ordre de l' tat civil): ..Date de naissance :Date de naissance :Num ro de S curit sociale :Num ro de S curit sociale :Num ro allocataire Caf * :Num ro allocataire Caf * :Organisme (Caf ou MSA) : .. Organisme (Caf ou MSA) : ..N Pajemploi* : .. N Pajemploi* : ..* si vous en avez un* si vous en avez unVotre activit Activit de votre conjoint(e), concubin(e) oupacs (e)Exercez-vous une activit professionnelle ?

3 Exerce-t-il (elle) une activit professionnelle ?ouinonouinonSi non, tes-vous dans l'une des situations suivantes :Si non, est-il (elle) dans l'une des situations suivantes :Etudiant (y compris en stage non r mun r )Etudiant (y compris en stage non r mun r )B n ficiaire de l'allocation de solidarit sp cifique (Ass)B n ficiaire de l'allocation de solidarit sp cifique (Ass)B n ficiaire du revenu de solidarit active (Rsa)signataire :B n ficiaire du revenu de solidarit active (Rsa)signataire :d'un contrat d'engagements r ciproques en mati red'insertion sociale ou professionnelled'un contrat d'engagements r ciproques en mati red'insertion sociale ou professionnelled'un projet personnalis d'acc s l'emploid'un projet personnalis d'acc s l'emploiAutre situation.

4 Pr cisez :Autre situation. Pr cisez :..Rendez-vous directement aux pages suivantes si :Vous tes employeur d'un(e) ou plusieurs :Page 2- Assistant(es) maternel(les) agr (es) (y compris en maison d'assistants maternels),- garde (s) d'enfants votre domicile y compris garde partag faites appel une ou plusieurs structures :Page 3- Cr che(s) familiale(s) (service d'accueil familial),- Entreprise(s) ou association(s) de service de gardes d'enfants votre domicile,- Micro-cr che(s).Important: seuls ces 5 modes d'accueil peuvent vous faire b n ficier du Cmg. Pour en savoir plus, voir ou vous recourez la fois un(e) assistant(e) maternel(e) et/ou une garde d'enfants votre domicile ET une ou plusieursstructures, vous pouvez b n ficier, dans certaines limites, la fois d'un Cmg pour l'emploi direct et d'un Cmg pour la (ou les)structure(s).

5 Dans ce cas, remplissez les pages 2 et 'oubliez pas de signer ce formulaire en page 3 Emplacement r serv Date de la Demande :IDX W 2012004 K 991 -PAGE 2/4 Emploi direct d'un(e) ou plusieurs assistant(es) maternel(les) et/ou garde (s) d'enfants votre domicileNOM ET ADRESSE POSTALEDE L TABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE D du compl ment de libre choix du mode de garde (Cmg)Prestation d'accueil du jeune enfantNOM ET ADRESSE DU CR ANCIERCENTRE NATIONAL PAJEMPLOIURSSAF D AUVERGNE43013 LE PUY-EN-VELAY CEDEXL'employeur est :Vous, depuis leVotre conjoint, depuis leVous d clarerez l'identit de votre ou vos salari s sur Pour le faire, vous devez attendre que Pajemploivous envoie votre num ro vous d clarez tre tous les deux employeurs :- Vous devez obligatoirement r diger et signer deux contrats de travail distincts;- Vous aurez deux comptes employeurs Pajemploi;- Vous recevrez deux num ros d'employeurs.

6 - Vous devrez, tous les deux, d clarer chaque mois Pajemploi les salaires que vous avez vers Le montant de Cmg sera le m me si vous vous d clarez tous les deux employeurs ou si seulement l'un de vous deux sed clare employeurSi vous employez un(e) assistant(e) maternel(le) ( son domicile ou dans une Maison d'assistants maternels), vous devezv rifier aupr s de lui (d'elle) ou aupr s du service de la protection maternelle et infantile (Pmi) de votre conseil d partemental qu'il(elle) d tient un agr ment en cours de validit .Veuillez cocher si l'assistant(e) maternel(le) que vous employez exerce son activit hors de France. La Caf/MSA vous contacterapour les d marches vous soyez employeur d'un(e) assistant(e) maternel(le) ou d'un(e) garde d'enfants domicile, merci de compl ter voscoordonn es bancaires , PR NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE D coordonn es bancaires sont transmises au centre national sont n cessaires :- pour le versement du Cmg;- pour le pr l vement des cotisations restant dues le cas ch ant et le pr l vement de l'imp t sur le revenu de votre salari (e);- si vous adh rez Pajemploi+, pour le pr l vement du salaire de votre salari (e).

7 Pour plus d'information, vous tes employeur et votre conjoint, concubin, pacs galement, merci d'adresser, le cas ch ant, le second relev d'identit bancaire 'oubliez pas de signer ce formulaire en page 32 COMPTE D BITERIBAN (International Bank Account Number)BIC (Bank Identifier Code)Emplacement r serv Date de la Demande :IDX W 2012004 K 991 -PAGE 3/43 Demande du compl ment de libre choix du mode de garde (Cmg)Prestation d'accueil du jeune enfantD claration sur l'honneurJe certifie sur l honneur que les renseignements fournis dans cette d claration sont exacts. Je m engage signaler tout changement qui les modifierait.

8 Jeprends connaissance que cette d claration peut faire l objet d un contr le des organismes charg s du service des prestations, aupr s de P le emploi, duservice des imp ts et de l Agence des services et des paiements (Asp) ; qu la Demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation notamment monactivit ( bulletin (s) de ) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. : ..LeSi le signataire est un repr sentant du demandeur,pr cisez ci-dessous ses nom, pr nom, qualit et adresse :La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (Articles L. 114-9 et L. 114-17 du code de la S curit sociale - Article 441-1 ducode P nal).

9 L exactitude de vos d clarations peut tre v rifi e, notamment par un agent de contr le asserment de la Caf/MSA ou directement aupr s desorganismes ou services cit s ci-dessus (Article L. 114-19 du code de la S curit sociale).Pour l' tude et la gestion de vos droits, vos donn es personnelles sont trait es par la Caisse Nationale des Allocations Familiales - 32 avenue de la Sibelle75685 Paris Cedex 14, soit par la Caisse Centrale de Mutualit Sociale Agricole - 19, rue de Paris 93000 Bobigny, chacune ayant d sign un D l gu laProtection des Donn es. Au titre du R glement G n ral europ en sur la Protection des Donn es (RGPD) et de la Loi Informatique et Libert s (LIL) modifi evous disposez d'un droit d'acc s et de suite aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre caisseCaf /MSA de rattachement, par courrier postal sign accompagn d'une pi ce d'identit sign la r ponse apport e ne vous para t pas satisfaisante, vous pouvez introduire une r clamation aupr s de la de vos informations peuvent tre transmises nos partenaires, dans le cadre de nos missions.

10 Vos informations sont conserv es au maximumpendant 6 ans apr s la fin de votre relation avec la branche Famille ou jusqu' l'intervention d'une d cision d finitive en cas de contentieux ou encore au titredes obligations qui p sent sur le directeur comptable et financier de la CNAF / CCMSA. Toute d cision administrative individuelle automatis e ou profilage esteffectu e dans le respect de l'article et du chapitre 1er du titre 1er du livre IV du code des relations entre le public et l'administration. Ult rieurement,vos donn es pourront tre utilis es des fins d' valuation de politiques publiques, de lutte contre le non recours au droit, de statistiques, recherches et faites appel au moins 16 heures par mois une ou plusieurs structure(s) autoris es (cr chefamiliale, service de garde d enfants votre domicile, micro-cr che)Signature du demandeur ou de son repr sentantnNom de la structure.