Transcription of Demande exemption ou de participation suite à une fin ...
1 Logo de Desjardins Assurances vie sant retraite ASSURANCE COLLECTIVE ADMINISTRATION DES CONTRATS. Demande D' exemption OU. Demande DE participation . suite UNE FIN D' exemption . IDENTIFICATION Cette section doit toujours tre remplie. Nom de l'employeur Num ro de contrat Num ro de compte Nom de l'adh rent Pr nom Num ro d'identification ou de certificat A Demande D' exemption . IDENTIFICATION DU R GIME SIMILAIRE. Date de l' v nement de vie AAAA MM JJ. Raison de la Demande ou v nement de vie : R gime de mon conjoint : nom et pr nom Autre r gime Nom de l'employeur : Nom de l'assureur Num ro de contrat Num ro d'identification Date du d but de l'assurance du r gime similaire AAAA MM JJ.
2 Je d clare ce qui suit : Les garanties du r gime d'assurance collective souscrit par mon employeur aupr s de Desjardins S curit financi re, compagnie d'assurance vie, ci-apr s nomm e Desjardins Assurances, m'ont t offertes et m'ont t expliqu es en d tail. tant d j couvert par des garanties similaires en vertu du r gime d'assurance collective indiqu ci-dessus, je renonce la (aux) garantie(s) suivante(s) : ADH RENT ET PERSONNE(S) CHARGE. R gime qui inclut l'assurance m dicaments R gime de soins de sant compl mentaires R gime de soins dentaires Je comprends que pour devenir de nouveau admissible l'assurance, je devrai tablir la satisfaction de l'assureur qu'il m'est devenu impossible de continuer tre assur.
3 En vertu de ce r gime. Je comprends galement que je pourrais tre tenu d' tablir mon assurabilit ou celle de mes personnes charge selon les dispositions du contrat et cela, mes frais si je fais ma Demande plus de 31 jours suivant la fin du r gime similaire. Je peux fournir, sur Demande , une copie de l'attestation d'assurance du r gime similaire. Je certifie que les renseignements fournis sont complets et v ridiques. Signature de l'adh rent Signature du responsable chez l'employeur Date B Demande DE participation suite UNE FIN D' exemption . AAAA MM JJ. Date compter de laquelle il m'est devenu impossible de continuer tre assur par le r gime ayant justifi une exemption : Raison de la terminaison de l'assurance en question : Je Demande participer de nouveau l'assurance en raison du fait que j'ai cess d' tre assur en vertu d'un r gime d'assurance collective comportant des garanties similaires.
4 Je peux fournir, sur Demande , une preuve attestant qu'il m'est devenu impossible de continuer tre assur en vertu du r gime similaire. Je certifie que les renseignements fournis sont complets et v ridiques. Signature de l'adh rent Signature du responsable chez l'employeur Date VEUILLEZ RETOURNER L'ORIGINAL DESJARDINS ASSURANCES ET EN REMETTRE UNE COPIE L'ADH RENT. 02757 (2021-02). Adresse Casier postal 3000 L vis Qu bec G 6 V 9 X 8 site web desjardins assurance vie point com barre oblique adherent T l phone 18004637843. IMPRIMER R INITIALISER.
