Transcription of DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O …
1 DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONALEMPLEADORN ombre de la empresaCUITC ontrato N CIIUD omicilioLocalidadProvinciaCPTelFaxEmailE STABLECIMIENTO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE O DETECCION DE LA ENFERMEDAD PROFESIONALN ombreCUIT ocurrencia o detecci nC digo EstablecimientoCIIUD omicilioLocalidadPcia. de ocurrencia o detecci nCPEmpresa subcontratada Si NoDATOS DEL TRABAJADORA pellido y nombreTipo y N de documentoCUILN acionalidadTelFecha de nacimiento / /Sexo M FDomicilioLocalidadProvinciaCPFecha de ingreso en la empresa//Fecha de ingreso al establecimiento//Turno de TRABAJO habitual Fijo RotativoJornada habitual (Desde/Hasta)Situaci n contractualFecha ltimo ex men peri dico//Obra social Sistema Jubilatorio Reparto Capitalizaci n AFJPP uesto de TRABAJO en el momento del ACCIDENTE o detecci n de Enfermedad ProfesionalAntig edadPCBU uesto de TRABAJO anteriorAntig edadINFORMACION SOBRE EL SINIESTRO ACCIDENTE de TRABAJO Enfermedad profesional En el TRABAJO En otro centro o lugar de TRABAJO Al ir o volver del TRABAJO Desplazamiento en su jornada laboral OtroACCIDENTE DE TRABAJOF echa //Horario de la jornada el d a del accidenteHora accidenteFecha de inicio de la inasistencia laboral//Realizaba una tarea habitual al momento del ACCIDENTE Si NoDescripci n del ACCIDENTE y sus consecuenciasAgente material asociado Diagn stico1 2 3 Naturaleza de
2 La lesi n 1 2 3 Forma del ACCIDENTE Zona del cuerpo afectada 1 2 3 ENFERMEDAD PROFESIONALLA ENFERMEDAD SE DETECTO EN (c digos de detecci n de la enfermedad)ART N 039-6 - CUIT 30-68627333-0 Descripci n de la EPAgente Material Asociado (ver tabla)Zona del cuerpoAfectadaTiempo de Exposici n al agenteFecha de diagn sticoForma de diagn stico(ver tabla)Fecha de inicio de lainasistencia laboralDiagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 1 Diagn stico 2 Agente Causante1 (Ver tabla)Agente Causante2 (Ver tabla)Agente Causante3 (Ver tabla)Examen preocupacionalPAusencia prolongadaASanatorio PrivadoNPeritaje JudicialJExamen peri dicoRTransferencia de puesto de trabajoTHospital p blicoHComisi n M dicaSExamen de egresoEObra social OConsulta en Amb.
3 No n ARTBE stadoCivilSolteroCasadoViudoDivorciadoSe paradoUni n HechoCentro AsistencialDomicilioLocalidadProvinciaCP TelACCIDENTE IN ITINERED enuncia policial N (Adjuntar copia) Comisar aLugar FechaFirma del denuncianteAclaraci n del denuncianteDNI del denuncianteLAS TABLAS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO ESTAN DISPONIBLES EN LA WEB
