Denuncia Individual de Accidente del Traajo (DIAT)

1 Denuncia Individual DE Accidente DEL trabajo (DIAT)Nombre o Raz n SocialRUTA. Identificaci n del EmpleadorDirecci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad)Actividad Econ micaN de TrabajadoresPropiedad de la EmpresaTipo de EmpresaComunaN mero de Tel fonoC digo del CasoFecha de Emisi nFolio:PrincipalContratistaSubcontratist aDe Servicios TransitoriosSi es Contratista o Subcontratista, se ale actividadecon mica empresa principal:P blicaPrivadaHombresMujeresB. Identificaci n del Trabajador/aRUNN ombres - Apellido Paterno - Apellido MaternoN mero de Tel fonoDirecci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad)ComunaSexoHombreMujerEdadFecha de NacimientoNacionalidadProfesi n u OficioD asMesesA osIndefinidoPlazo FijoPor Obra o FaenaTemporadaAntig edad en la EmpresaTipo de ContratoCategor a OcupacionalEmpleadorTrabajador DependienteTrabajador IndependienteFamiliar no RemuneradoTrabajador VoluntarioTipo de Ingreso:Remuneraci n FijaRemuneraci n VariableHonorariosSe ale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:AlacalufeAtacame oAimaraCollaDiaguitaMapucheQuechuaRapanu iYamana (Yag n)Otro - Cu l ?

2 NingunoC. Datos del AccidenteD. Identificaci n del DenuncianteFecha del del AccidenteHora de Ingreso al TrabajoHora de Salida del TrabajoComunaDirecci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad)Se ale qu estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes delaccidente:Se ale el lugar donde ocurri el Accidente (nombre de la secci n, edificio, rea, etc.): Describa Qu pas o c mo ocurri el Accidente ?: Se ale cu l era su trabajo habitual: Al momento del Accidente desarrollaba su trabajo habitual?SINOG raveFatalOtroClasificaci n del Accidente (Art culo 76 - Ley Tipo de Accidente :TrabajoTrayectoSi es Accidente de Trayecto, responda:Tipo de Accidente de Trayecto:Domicilio - TrabajoTrabajo - DomicilioEntre dos TrabajosParte de CarabinerosDeclaraci nTestigosOtroMedio de PruebaDetalle del Medio de PruebaNombres - Apellido Paterno - Apellido MaternoRUNN mero de Tel fonoClasificaci n del Denunciante (Ley ):Comit ParitarioEmpleadorTrabajador/aEmpresa UsuariaFamiliarOtroM dico TratanteFirmaENCABEZAMIENTO- C digo del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley Fecha de Emisi n: Anote el d a, mes y a o en que est llenando este formulario DIAT(d a-mes-a o).)

3 - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley IDENTIFICACI N DEL o Raz n Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). : Anote el RUT de la entidad empleadora o n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda seg nel detalle y en el orden : Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad mero de tel fono. Anote el n mero telef nico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el c digo de la ciudad o celular, seg Econ mica: Se ale qu actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en de Trabajadores: Se ale cu ntos Hombres y cu ntas Mujeres trabajan en la empresa.

4 Anote en el cuadro de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora p blica o de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios es contratista o subcontratista, se ale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en N DEL , Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a accidentado/a, seg n el orden : Anote el RUN o RUT del trabajador/a n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad): Anote los datos del domicilio del trabajador/a accidentado/a. Responda seg n el detalley en el orden : Anote la comuna que corresponde a la direcci n del trabajador/a mero de tel fono: Anote el n mero telef nico del trabajador/a accidentado/a, anteponga el c digo de la ciudad o celular, seg n : Marque con una x el casillero que corresponda al sexo del trabajador/a : Anote la edad en a os cumplidos a la fecha del Accidente , del trabajador/a de Nacimiento: Se ale el d a, mes y a o de nacimiento del trabajador/a accidentado/a (d a-mes-a o).

5 Originario: Marque con una x el casillero correspondiente al pueblo originario al que pertenece el trabajador/a accidentado/a. Si no pertenece a alguno, marque una x en : Anote la nacionalidad del trabajador/a n u Oficio: Anote en el casillero en blanco la profesi n u oficio del trabajador/a edad en la Empresa: Anote el n mero de a os, meses o d as que llevaba desempe ndose el Trabajador/a, en la empresa cuando se accident . Marque con una x el recuadro de Contrato: Marque con una x el casillero que corresponda al contrato del trabajador/a de ingreso: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de ingreso que percibe el trabajador/a a Ocupacional: Marque con una x el casillero que corresponda a la categor a ocupacional del trabajador/a DEL del Accidente : Anote el d a, mes y a o en que ocurri el Accidente (d a-mes-a o).

6 Del Accidente : Anote la hora en que ocurri el Accidente en el recuadro, y marque con una x el recuadro AM o PM, seg n de Ingreso al trabajo : Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registr su ingreso al Salida del trabajo : Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registr su salida del n del Accidente (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad): Anote la direcci n donde ocurri el Accidente . Responda seg n el detalley en el orden : Anote la comuna en que se encuentra la direcci n en que ocurri el ale qu estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del Accidente . Anote en el espacio en ale el lugar donde ocurri el Accidente : Indicar el nombre de la secci n, edificio, rea, o si fue en el traslado hacia o desde su casa al trabajou otro lugar, etc.

7 Anote en el espacio en Qu pas o c mo ocurri el Accidente ? Anote en el espacio en ale cu l era el trabajo habitual del trabajador/a accidentado/a. Anote en el espacio en ale si al momento del Accidente el trabajador/a accidentado/a desarrollaba su trabajo Marque con una x el casillero que corresponda,s o n del Accidente : Marque con una x si corresponde a un Accidente calificado como grave o fatal (seg n inciso cuarto del de la Ley ), si no est dentro de la definici n en la respectiva circular, marque otro . de Accidente : Marque con una x si es un Accidente del trabajo o de Trayecto, seg n caso de tratarse de un Accidente de Trayecto, marque con una x el tipo de Accidente de Trayecto de que se trata. Marque con una x el Medio de Prueba que se presenta, anote detalles del Medio de Prueba en el recuadro adjunto (ej.)

8 Nombre del testigo).D. IDENTIFICACI N DEL , Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos de la persona que extiende la Denuncia o Denunciante, en el orden : RUN o RUT de la persona que extiende la Denuncia o mero de tel fono: Anote el n mero de tel fono del Denunciante, anteponga el c digo de la ciudad o de celular, seg n n del denunciante o persona que extiende la Denuncia , seg n Ley : Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de Denunciante que se trata, puede ser el empleador o su representante, el propio trabajador/a accidentado/a, un familiar del trabajador/a accidentado/a, el Comit Paritario del lugar de trabajo del trabajador/a accidentado/a, el m dico tratante, la empresa usuaria cuando se trate de un trabajador de una empresa de servicios transitorios u otro , en caso de que se trate de una persona que tom conocimiento del hecho y no est en esa : La persona que Denuncia debe firmar el PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT