DEPRESIÓN EN ADULTOS MAYORES: UNA MIRADA DESDE LA …

1 DEPRESI N EN ADULTOS MAYORES: UNA MIRADA DESDE LA medicina familiar Resumen de portada: Es considerable la cantidad de ADULTOS mayores con depresi n que se controlan en atenci n primaria. Los invitamos a revisar aspectos esenciales de epidemiolog a, factores de riesgo, diagn stico y tratamiento farmacol gico de la depresi n en ADULTOS mayores, con un enfoque DESDE la evidencia y la medicina familiar . Palabras clave: depresi n, adulto mayor, antidepresivo, APS, medicina familiar , geriatr a. DEPRESI N EN ADULTOS MAYORES: UNA MIRADA DESDE LA medicina familiar Autor: Dra. Karla Br ning I., Residente medicina familiar PUC Editor: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento medicina familiar PUC Marzo/2019 INTRODUCCI N La depresi n en ADULTOS mayores es una patolog a frecuente, que se asocia a comorbilidades, uso excesivo de recursos en salud, suicidio y mortalidad.

2 Generalmente est subdiagnosticada y Se conoce como late-life depression a la depresi n en personas mayores de 60 a os. Dentro de ella se distinguen dos tipos: - Depresi n de inicio temprano: inicia antes de los 60 a os, y se presenta en ADULTOS mayores como depresi n recurrente o cr nica. - Depresi n de inicio tard o: parte despu s de los 60 a os y estar a asociada a m s cambios a nivel neurol gico (neuroim genes, test neuropsicol gicos) y ,2 M s del 80% de los casos de depresi n son manejados en Atenci n Primaria de Salud (APS), por lo que es responsabilidad de los m dicos generales y familiares pesquisarla, tratarla y derivar en caso de ser Mayor relevancia a n cobra el diagn stico oportuno, ya que se conoce la importancia de la depresi n en ADULTOS mayores como factor de riesgo de demencia, o como manifestaci n de C mo es la epidemiolog a de la depresi n en ADULTOS mayores?

3 En Chile, la depresi n tiene una prevalencia , siendo m s com n en mujeres ( ) que en hombres ( ). Al evaluar seg n grupo etario, no existen diferencias estad sticamente significativas en la Sin embargo, la prevalencia puede aumentar en ciertos grupos de ADULTOS mayores alcanzando prevalencias de hasta 33% a 47% en pacientes hospitalizados, enfermos de c ncer, posterior a un ataque cerebrovascular o infarto agudo al miocardio, enfermedad de Parkinson, entre otros,1 quienes ameritan especial atenci n en la aparici n de s ntomas depresivos (ver tabla 1). Cu l es el impacto? ADULTOS mayores con depresi n tienen mayor mortalidad, mayor riesgo suicida, mayor riesgo de recurrencia de depresi n, m s demencia, peor evoluci n en comorbilidades, mayor discapacidad y menor calidad de vida, m s consultas ambulatorias y de urgencia, hospitalizaciones m s prolongadas, mayor riesgo de consumo de f rmacos, alcohol y ,6,7,8,9 DIAGN STICO C mo podemos realizar screening?

4 Se sugiere realizar pesquisa de depresi n en ADULTOS mayores, siempre cuando se disponga de la posibilidad de una confirmaci n diagn stica, dado que as se evita el tratamiento innecesario de falsos En Chile, en APS se aplica el Examen de medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM) en forma anual, incluyendo la pregunta nica: en el ltimo mes se ha sentido deprimido? Si la respuesta es si , se aplica la Escala de depresi n geri trica Yesavage abreviada (Minsal, 2008) , que consta de 15 preguntas, cada una de las cuales otorga 1 punto. Si resulta 6 puntos, se sospecha depresi n y se deriva a M Al evaluar los valores estad sticos, la pregunta nica: en el ltimo mes se ha sentido deprimido? tendr a una sensibilidad de 92%, especificidad de 71%, valor predictivo positivo 75% y valor predictivo negativo 91%11, por lo que parece ser una buena herramienta de screening.

5 La Escala de depresi n geri trica Yesavage (versi n espa ola) tendr a una sensibilidad de y especificidad de C mo se diagnostica la depresi n en ADULTOS mayores? Si bien el diagn stico de la depresi n en ADULTOS mayores se realiza de acuerdo a los criterios DSM-5 (ver Tabla 2), hay ciertas particularidades en la forma de presentaci n: o Son menos frecuentes las consultas por nimo disminuido. o Con mayor frecuencia consultan por s ntomas f sicos o cognitivos, irritabilidad o ansiedad. o Los s ntomas suelen ser atribuidos a otras patolog as, parte del envejecimiento o demencia. 1,9,13 Qu debemos explorar en la evaluaci n cl nica? Es importante consignar una serie de antecedentes como parte de la evaluaci n integral de los ADULTOS mayores con depresi n (ver Tabla 3). Se sugiere intentar siempre un abordaje familiar entrevistando a un acompa ante por posible bajo reporte de s ntomas depresivos y/o alteraciones de memoria.

6 1,13 El modelo conceptual llamado el ciclo de la depresi n 15 (Figura 1) es de utilidad para explicar c mo un s ntoma puede estar relacionado a otro, y qu aspectos deben ser tratados, para lograr un manejo integral de la patolog a. La persistencia de factores que afecten alguno de estos mbitos, se traduce en un c rculo vicioso que dificulta el tratamiento eficaz de la depresi n. Refleja la necesidad de un abordaje multidisciplinario. Es importante mencionar la relevancia de las intervenciones psicol gicas; sin embargo, no es el objetivo de este art culo desarrollar este mbito. Qu ex menes de laboratorio se deben solicitar? No hay consenso, pero en distintas publicaciones se sugiere al menos poder contar con TSH, hematocrito/hemoglobina, vitamina B12, folato y glicemia en ayunas (recomendaci n clase D).

7 1,13 TRATAMIENTO FARMACOL GICO Existen distintas fases del tratamiento, cada una de las cuales tiene un objetivo distinto16: 1. FASE AGUDA: lograr la remisi n de s ntomas. 2. FASE DE CONTINUACI N: prevenir la recurrencia del mismo episodio (reca da). 3. FASE DE MANTENCI N: prevenir futuros episodios recurrentes. 1. Fase aguda: En esta fase es importante lograr idealmente la remisi n completa de s ntomas, evitando la inercia terap utica, que puede ser m s com n al tratar ADULTOS mayores, minimizando a la vez la interacci n de f Qu antidepresivo es m s eficaz en los ADULTOS mayores? Al buscar estudios de buena calidad metodol gica, no hay diferencia estad sticamente significativa en cuanto a la eficacia entre los distintos antidepresivos, al comparar f rmacos de las distintas familias entre Cu les son los factores clave para elegir el f rmaco m s adecuado?

8 16 Respuesta previa (preferir el mismo si hubo buena respuesta en episodio depresivo previo) Comorbilidades Interacciones farmacol gicas Riesgos en caso de sobredosis S ntomas concurrentes (por ejemplo, duloxetina en caso de dolor cr nico) Efectos adversos: criterios STOPP/START18, criterios de Beers19 Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los antidepresivos m s prescritos en ADULTOS mayores, principalmente por su perfil de efectos adversos al compararlos con las otras ,13,16 C mo Iniciar y titular el antidepresivo? En ADULTOS mayores se sugiere iniciar con dosis bajas, evaluar la tolerancia y respuesta, e ir aumentando en forma lentamente progresiva hasta lograr la dosis m xima recomendada, la remisi n de s ntomas o presentar efectos adversos (ver tabla 4), siempre verificando la tolerancia y adherencia a tratamiento (recomendaciones clase D).

9 16 C mo mejorar la adherencia? Influyen el estado cognitivo, las comorbilidades, presencia de polifarmacia, entre otros. Se ha visto que involucrar a los familiares en el tratamiento puede facilitar la adherencia a los f rmacos y la mejor a sintom tica. 13 Cu ndo cambiar de antidepresivo? En caso de efectos adversos o falta de remisi n completa de s ntomas. No hay claridad sobre la aproximaci n ptima de como aumentar o cambiar el f rmaco antidepresivo en ADULTOS mayores. Se puede realizar el cambio a un f rmaco de la misma familia o de otra. Considerar vidas medias para el traslape entre f Es necesario tomar alg n examen de acuerdo al tratamiento elegido? Control de sodio plasm tico al mes de inicio de ISRS (recomendaci n clase C). Aproximadamente un 8% de quienes inicien ISRS desarrollar hiponatremia, relacionada a SSIADH, ECG de base (y de control en caso de QT l mite en ECG basal o uso de otros f rmacos con riesgo de prolongaci n del QT) en caso de uso de cilalopram o escitalopram.

10 Evitar estos f rmacos en dosis 2. Fase de continuaci n: cu nto debe durar? Una vez alcanzada la remisi n de los s ntomas depresivos, se recomienda mantener el tratamiento al menos durante 12 meses, para disminuir las recurrencias (recomendaci n clase B).1,16 Una revisi n sistem tica de buena calidad evalu las recurrencias de acuerdo a la duraci n de la fase de continuaci n en ADULTOS mayores, manteniendo la misma dosis de los f rmacos que lograron la remisi n, y se observa que mantener el tratamiento por 12 meses podr a ser beneficioso y disminuye el riesgo de reca da (RR , IC 95% ), a diferencia del tratamiento por 6 meses (RR , IC 95% ).20 3. Fase de mantenci n: en qui nes? En algunos casos se sugiere mantener el tratamiento de forma indefinida, con el objetivo de evitar recurrencias: depresi n recurrente, depresi n grave, remisi n parcial de s ntomas, necesidad de varios f rmacos para lograr remisi n.