Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht

1 Reha-Qualit tssicherungder Deutschen rentenversicherung >Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen rentenversicherung 2015 Der rztlicheReha-Entlassungsbericht2 Vorwort zur Neuauflage 2015 Der Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen rentenversicherung hat inzwischen eine 18-j hrige Geschichte. Er beschreibt die Anforderungen, die an den rztlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation gestellt werden. Er informiert dar ber, wie die Berichterstattung inhaltlich zu strukturieren ist und welche Regeln f r die sozialmedizi-nische Dokumentation gelten. Zu den Nutzern des Leitfadens z hlen vor allem die rztinnen und rzte in den Reha-Entlassungsbericht dient der Darstellung des klinischen Verlaufs und des unmittelbaren Reha- Erfolges. ber die spezifischen Nachsorgeempfehlungen hinaus interessiert das im Reha-Entlassungs-bericht festgehaltene Behandlungsergebnis insbesondere aus sozialmedizinischer Sicht.

2 Das hei t, der Umfang der m glicherweise nach der Rehabilitation fortbestehenden funktionalen Beeintr chtigungen der Rehabilitanden mit ihrem Einfluss auf das Leistungsverm gen im Erwerbsleben muss klar beschrieben werden. Mit dieser Aufgabe bekommt der Reha-Entlassungsbericht den Charakter eines sozialmedizi-nischen Gutachtens und gilt damit im sozialrechtlichen Feststellungsverfahren als Beweismittel. Das Doku-ment bildet eine wesentliche Entscheidungsgrundlage bei der Frage, ob die pers nlichen Voraussetzungen f r beantragte Sozialleistungen sei es zum Beispiel zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) oder eine Rente wegen Erwerbsminderung gegeben Bedeutung des Reha-Entlassungsberichtes ist deshalb auch angesichts der j hrlich ber eine Million von der Deutschen rentenversicherung durchgef hrten medizinischen Rehabilitationen nicht zu unter-sch tzen. Die hier dokumentierten Daten dienen unter anderem zur Qualit tssicherung im hier vorliegende berarbeitung des Leitfadens wurde notwendig, weil sich der Formularteil des einheit-lichen Reha-Entlassungsberichtes deutlich ge ndert hat.

3 Nderungen beziehen sich insbesondere auf die Verlagerung der sozialmedizinischen Epikrise auf das Formblatt 1a sowie auf die strukturelle Gliederung des Freitextes auf Blatt 2. Die nderungen wurden eingef hrt, um die Erstellung von Entlassungsberichten zu vereinfachen und zu Abschnitte, die in fr heren Versionen des Leitfadens enthalten waren, entfallen nun. Insbesonde-re ist darauf geachtet worden, die bersichtlichkeit zu verbessern. Bez glich der Definition ausgew hlter sozialmedizinischer Begriffe (Glossar), der Darstellung der Reha-Qualit tssicherung sowie grunds tzlicher Informationen zu Leistungen zur Teilhabe und Erwerbsminderungsrenten wird auf gesonderte Ver ffent-lichungen Grundlagen der medizinischen Rehabilitation der Deutschen rentenversicherung Das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit und Behinderung Sozialmedizinische Voraussetzungen Die Verfahren nach 51 SGB V und 145 SGB III Reha-Nachsorge und weitere Leistungen im Anschluss an die medizinische Rehabilitation 62 Der rztliche Reha-Entlassungsbericht Funktion und Bedeutung Bedeutung des Reha-Entlassungsberichtes f r die Reha-Qualit tssicherung Der Formularsatz des Reha-Entlassungsberichtes Patientenrechte und Datenschutz Allgemeine Dokumentationshinweise 133 Basisinformation (Blatt 1)

4 Rehabilitandendaten Reha-Einrichtung Aufnahme, Entlassung, Durchf hrung und Behandlungsform Diagnosen Ursache der Erkrankung, Entlassungsform und Arbeitsunf higkeitszeiten Weitere Empfehlungen oder Weiterbehandlung Unterschriften, Datum 264 Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung und Epikrise (Blatt 1a) Leistungsverm gen im Erwerbsleben Wer muss beurteilt werden? Abschnitt A: Letzte sozialversicherungspflichtige T tigkeit Abschnitt B: Positives und negatives Leistungsverm gen Abschnitt C: Sozialmedizinische Epikrise Umgang mit Diskrepanzen in der sozialmedizinischen Einsch tzung des Leistungsverm gens 345 Dokumentation therapeutischer Leistungen (Blatt 1b) Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) Nutzung der KTL-Daten Dokumentationshinweise 366 Blatt 2 des Reha-Entlassungsberichtes ( Freitext ) 377 Exemplarische F lle zur standardisierten Leistungsbeurteilung 468 Anhang 6841. Grundlagen der medizinischen Rehabilitation der Deutschen RentenversicherungDas Krankheitsspektrum in modernen Dienstleistungs- und Informations-gesellschaften ist sowohl durch die Weiterentwicklung der Medizin als auch durch die Ver nderung der Lebensumst nde und der Arbeitswelt im Wandel begriffen.

5 Chronische Erkrankungen und Behinderungen r cken immer mehr in den Vordergrund; zus tzlich ver ndern sich die demographischen Verh ltnisse. Als Folge davon hat in Deutschland die medizinische Rehabili-tation als eine zentrale Teilhabeleistung innerhalb des gegliederten Systems der Gesundheitsversorgung eine besondere Deutsche rentenversicherung (DRV) f hrt gem dem Prinzip Rehabi-litation vor Rente ( 9 SGB VI) Rehabilitationen durch, um entsprechend dem gesetzlichen Auftrag drohende Minderungen der Erwerbsf higkeit abzuwenden oder eine Verschlimmerung bestehender Beeintr chtigungen zu verh ten. Der vorzeitige Bezug von Sozialleistungen soll verhindert oder laufende Sozialleistungen gemindert werden (vergleiche 26 SGB IX). Die Rehabilitation soll Versicherten erm glichen, nach akuten oder bei chro-nischen Erkrankungen wieder an ihren Arbeitsplatz zur ckzukehren oder eine andere leidensgerechte sozialversicherungspflichtige T tigkeit aufzu-nehmen. Rehabilitationsleistungen werden unter anderem gew hrt, wenn die Leistungsf higkeit im Erwerbsleben krankheits- oder behinderungsbe-dingt erheblich gef hrdet oder gemindert ist und die vorgesehene Rehabili-tation geeignet erscheint, die Erwerbsf higkeit zu sichern beziehungsweise Ausnahme stellt die medizinische Rehabilitation bei onkologischen Krankheiten dar.

6 Sie wird auch bei abweichenden Voraussetzungen und gegebenenfalls mit anderen Zielen erbracht (siehe 15 und 31 SGB VI). Eine Rehabilitation durch die Deutsche rentenversicherung kann sich im Einzelfall von einer medizinischen Rehabilitation bis hin zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) erstrecken. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben umfassen sowohl die Versorgung mit arbeitsplatzbezogenen Hilfsmitteln als auch eine berufliche Qualifizierung bis hin zur beruflichen Sicherung und Verstetigung der Erfolge medizinischer Rehabilitation hat die Reha-Nachsorge durch die Deutsche rentenversicherung eine wich-tige Funktion. Hier sind zum Teil komplexe indikationsspezifische Nachsor-geprogramme Das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit und BehinderungErkenntnisse ber die Entstehung von chronischen Erkrankungen und Behinderungen sowie die zunehmende Multimorbidit t erfordern einen integrativen, interdisziplin ren Ansatz der Rehabilitation, der mit dem bio-psycho-sozialen Modell von Krankheit und Gesundheit weit ber eine organ- und symptombezogene Therapie hinausreicht.

7 Als konzeptionelles Bezugssystem dient die Internationale Klassifikation der Funktionsf higkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO), an die sich auch das Rehabilitationsrecht im Sozialgesetzbuch IX anlehnt. Ein wichtiger Begriff ist die Funktionsf higkeit . Danach gilt eine Person als funktionsf hig, wenn vor ihrem gesamten Lebenshintergrund >ihre k rperlichen Funktionen (einschlie lich des geistigen und seeli-schen Bereichs) und ihre K rperstrukturen allgemein anerkannten 5(statistischen) Normen entsprechen (Konzepte der K rperfunktionen und -strukturen), >sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesund-heitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinn der ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivit ten) und >sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Wei-se und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeintr chtigung der K rperfunktionen oder -strukturen oder der Akti-vit ten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen).

8 Dementsprechend erfordert die Rehabilitation ein umfassendes, zielgerich-tetes Vorgehen, das sich auf die F rderung der funktionalen Gesundheit richtet. Diese wird als Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsproblem einer Person und ihren Kontextfaktoren verstanden. Zu den Kontextfakto-ren z hlen Umweltfaktoren und personbezogene Faktoren. Die genann-ten Faktoren k nnen sich positiv als F rderfaktoren (zum Beispiel soziale Unterst tzung, hohe Motivation und Leistungsbereitschaft) insbesondere auf die Teilnahme an Lebensbereichen oder negativ als Barrieren (zum Beispiel Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung, fehlende Moti-vation, Sprachprobleme bei Menschen mit Migrationshintergrund oder eingeschr nkte kognitive F higkeit) auswirken. Grunds tzlich geht es in der medizinischen Rehabilitation nicht nur darum, funktionelle Einschr nkun-gen zu bessern, sondern auch eine angemessene Krankheitsverarbeitung zu unterst tzen und gesundheitsgerechte Verhaltensweisen zu f rdern.

9 Zu-nehmend st rker m ssen arbeitsbezogene und soziale Aspekte in den Reha-Prozess einbezogen und Wege vermittelt werden, die der Probleml sung in diesen Bereichen Sozialmedizinische VoraussetzungenF r die Bewilligung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben m ssen aus sozialmedizinischer Sicht bei den Versicherten verschiedene Voraussetzungen erf llt rftigkeitReha-Bed rftigkeit im Sinne der Deutschen rentenversicherung ist dann gegeben, wenn die Erwerbsf higkeit aus medizinischen Gr nden erheblich gef hrdet oder gemindert ist. Ob im Einzelfall Reha-Bed rftigkeit vorliegt, ergibt sich aus der zusammenfassenden Bewertung der folgenden sozial-medizinischen Faktoren: >Funktionseinschr nkungen, >Beeintr chtigungen der F higkeiten, >Risikokonstellation, >Kombination von Gesundheitsst rungen und Multimorbidit t, >Arbeitsunf higkeitszeiten, >bisherige Therapie und Therapieoptionen, >Erfordernis der Koordination mehrerer Therapieformen, >hoher Schulungsbedarf, >Probleme bei der Krankheitsbew higkeitDer Begriff der Reha-F higkeit bezieht sich auf die k rperliche und psychi-sche Verfassung der Versicherten als Voraussetzung f r die Teilnahme an einer Rehabilitation.

10 Die Teilnehmer sollen in der Lage sein, das gesamte Spektrum der angebotenen therapeutischen Leistungen wahrnehmen zu k nnen. Grunds tzlich gilt, dass die Versicherten allein mit ffentlichen Ver-kehrsmitteln anreisen und an der Rehabilitation aktiv teilnehmen k nnen. 6 Indikations- und verfahrensabh ngig gilt es dabei, Besonderheiten vor al-lem bei der Anschlussrehabilitation (AHB) angemessen zu ber Reha-Prognose Das Gesetz fordert im 10 SGB VI eine positive Reha-Prognose. Die Stabi-lisierung des Leistungsverm gens im Erwerbsleben, die Vermeidung oder zumindest das Hin ausschieben der Berentung wegen Erwerbsminderung muss mit berwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht werden k nnen. Sind jedoch die funktionellen Beeintr ch tigungen so gravierend, dass das Reha-Ziel der rentenversicherung nicht erreicht werden kann, ist eine Leistung zur Teilhabe zu Lasten der rentenversicherung ausge schlossen. Eine Aus-nahme in Hinblick auf die langfristige Reha-Prognose stellt die medizinische Rehabilitation bei onkologischen Krankheiten dar.