Dermatitis herpetiforme. Patogenia, diagnóstico y tratamiento

1 Educaci n M dica Continuada Localizador 10-011. Secci n esponsorizada por Galderma S. A. Dermatitis herpetiforme. Patogenia, diagn stico y tratamiento Dermatitis herpetiformis. Pathogenesis, diagnosis and treatment Pilar Iranzo Fern ndez Servicio de Dermatolog a. Hospital Cl nic. Barcelona. Correspondencia: Pilar Iranzo Fern ndez C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espa a Tel fono y fax: 0034-93-2275438. e-mail: Resumen La Dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmune poco frecuente. Las lesiones cl nicas son polimorfos y el estudio de anatom a patol gica es inespec fico en un porcentaje elevado de casos, por ello su diagn stico puede pasar desapercibido si no se realiza estudio de inmuno- fluorescencia directa y las pruebas complementarias pertinentes.

2 Se considera la manifestaci n cut nea de una enteropat a por sensibilidad al gluten, asintom tica en un elevado numero de casos. Frecuentemente se asocia a otras enfermedades autoinmunes y existe un riesgo de desarrollo de linfo- ma no Hodgkin de c lulas T. Su diagn stico se basa en la cl nica, pruebas tisulares ( histopatolog a e inmunofluorescencia directa) y serol gicas ( anti- cuerpos anti-endomisio, anti-transglutaminasa tisular y anti-transglutaminasa epid rmica). La base del tratamiento es la dieta sin gluten estricta que debe instaurarse precozmente con la finalidad de evitar complicaciones posteriores y mantenerse de por vida.

3 La sulfona y otros f rmacos son tiles para inducir la remisi n de los s ntomas cut neos hasta el inicio del efecto de la dieta. (P. Iranzo Fern ndez. Dermatitis herpetiforme. Patogenia, diagn stico y tratamiento . Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(1):5-15). Palabras clave: Dermatitis herpetiforme, enfermedad de Duhring, celiaqu a, intolerancia al gluten. Summary Dermatitis herpetiformis is a rare autoimmune bullous disease. Because the clinical lesions could be polimorphous, and the pathological changes are no specific in a high percentage of cases, it is often misdiagnosed if direct immunofluorescence study and other complementary tests are not per- formed.

4 It is considered as a cutaneous manifestation of a gluten-sensitive enteropathy, asymptomatic in most of the patients. It is often associated with other autoimmune diseases and there is also an increased risk of non Hodgkin T cell lymphoma. Its accurate diagnosis is established clinically, and with tisular ( cutaneous biopsy, direct immunofluporescence) and serological test( antibodies against endomisio, tisular transglutaminase and epider- mal transglutaminase). The mainstay of treatment is a strict gluten free diet, that must be instaured as early as possible with the aim of to avoid further complications and must be lifelong continued.

5 Dapsone and other drugs may be used until the gluten free diet is effective. Key words: Dermatitis herpetiformis, Duhring's disease, celiac disease, gluten sensivity. En 1884 Louis Duhring describi un cuadro cl nico caracte- (IFD)[3] y dos a os mas tarde, van der Meer identific la IgA. rizado por lesiones polimorfas pruriginosas al que denomin como la inmunoglobulina predominante depositada en las Dermatitis herpetiforme (DH)[1]. Desde su descripci n, se lesiones de DH[4]. ha ido ampliando el conocimiento de esta enfermedad: Cos- Marks et al.

6 Observaron la asociaci n de la DH a patolo- tello en 1940 demostr la eficacia de la sulfapiridina en su g a intestinal[5], que posteriormente fue identificada como tratamiento [2], en 1967 Cormane describi la presencia de una enteropat a por hipersensibilidad al gluten[6, 7], demos- dep sitos granulares de inmunoglobulinas en las papilas tr ndose que la dieta sin gluten (DSG) estricta mejora las d rmicas en el estudio de inmunofluorescencia directa lesiones cut neas y la alteraci n intestinal[8]. Dieterich et al.

7 Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(1):5-15 5. P. Iranzo Fern ndez. Dermatitis herpetiforme. Patogenia, diagn stico y tratamiento identificaron la transglutaminasa tisular (TGt o TG2) como el El factor desencadenante es la gliadina (prote na consti- autoant geno de la celiaqu a y demostraron la presencia de tuyente del gluten), la intolerancia al gluten provoca la for- anticuerpos IgA anti TGt (IgA-TGt) en el suero de pacientes maci n de anticuerpos frente a esta prote na. con DH[9, 10]. En 2002 S rdy et al demostraron que la La gliadina es el sustrato principal de la TGt, la acci n de transglutaminasa epid rmica (TGe o TG3) es el principal este enzima genera la aparici n de p ptidos deaminados de autoant geno en la DH[11].

8 La gliadina (PDG) con alta capacidad antig nica. Estos PDG. Bajo el t rmino de enfermedad por sensibilidad al gluten son presentados por las mol culas del complejo HLA de (ESG) se incluye la celiaqu a y la DH, ambas tienen una clase II DQ2 o DQ 8 a los linfocitos T CD4+ con su consi- misma patolog a intestinal, una base gen tica com n y un guiente activaci n[20]. Estas c lulas T activadas producen mismo desencadenante ambiental: el gluten. Son al mismo interferon gamma y otras citocinas proinflamatorias (res- tiempo el reflejo de un proceso de intolerancia alimenticia y puesta T helper 1) y provocan una estimulaci n de c lulas B.

9 De autoinmunidad. espec ficas para TGt que interiorizan los complejos de TGt y La DH se trata de una enfermedad ampollosa subepid r- PDG con la sucesiva formaci n de anticuerpos anti- TGt. Se mica autoinmune en la que los autoanticuerpos no van diri- ha visto una correlaci n directa de la producci n de IgA- TGt gidos frente a ninguna mol cula del complejo de uni n der- con la de IgG e IgA anti-PDG[21, 22]. Estos PDG pueden moepid rmica. Su autoant geno es la TGe contenida en el inducir tambi n una respuesta innata,que desemboca en citoplasma de los queratinocitos de la epidermis, es hom lo- una citotoxicidad contra los enterocitos, debido a la activa- ga pero no id ntica a TGt (64% de hom log a).

10 Un 50% de ci n de los linfocitos NK intraepiteliales, en respuesta a la pacientes celiacos adultos y un 11% pedi tricos presentan secreci n de interleucina (IL)-15 por los enterocitos. En esta anticuerpos IgA anti- TGe (IgA-TGe), sin embargo, hasta el cascada inflamatoria la liberaci n de metaloproteinasa y momento se desconoce si los ni os con este perfil de auto- otros mediadores de da o tisular provocan la atrofia de vello- anticuerpos desarrollar n DH[12, 13]. sidades intestinales e hiperplasia de criptas, caracter sticas de la celiaqu a.