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DESC réanimation médicale Toulouse juin 2009 …

DESC r animation m dicale Toulouse juin (1) NOUVEAU NE|CONTR LE IMMATURE: R ponse l hypoxie, l hypercapnie|MECANIQUEVt, Vd 1/3 du VtVO2 lev e , VA lev e, CRF faibleVA/CRF= 5 nn ( 1,4 adulte)RVA lev esGrand volume fermeture CRF proche vol fermetureCt lev e, F lev es,P insufflation =Mat riel adapt AG : respiration paradoxale , modif V/Q, CRF, shuntRisques d at lectasie, d hypercapnieRapidit installation hypoxieRisque d apn esPHYSIOPATHOLOGIE (2) LE PREMATURE|IMMATURITE DU SURFACTANT|IMMATURITE NEUROLOGIQUE|Faible activit musculaire, r sistance moindre, volution + rapideToxicit de l hyperoxieVENTILATION MECANIQUE CONVENTIONNELLE chez le nouveau-n Ventilateur type d coupeur de flux (Babylog) pression contr l e, d bit continu, Tinsp d fini, Trigger, modes VAC, VACI, VSPEPSURVEILLANCE de l oxyg noth rapie 1- Eviter l hypoxie : PTcO2 < 50, Sa02<85%2- Eviter l hyperoxie-Si FiO2> 21%: PTcO2 >70 mmHg, Sa02>95%alarmes 85- 95%- Si FiO2 21% alarmes 85-100%|Idem adulteVt 6-8ml/kg, m mes modes|SDRA |ASTHME VMC chez le nourrisson /enfant (1)- Echec de la VMC , hypoxie r fractaire, barotraumatismes majeurs- Morbidit +++: BronchodysplasieUtilisation de faibles volumes Vt<Vd< 2ml/Kg F lev e > 5Hz , 300 cycles/min-10-15Hz 600 900 cycles/minALTERNATIVE A LA VMCVENTILATION A HAUTE FREQUENCEVHF (1) - PRINCIPES12 Ventilation alv olairedirecteConvectionpar mouvement pendulaireDiffusion augment e(Taylor)Asym trie desprofils d coulementDiffusionmol culaire4

VENTILATION MECANIQUE CONVENTIONNELLE chez le nouveau-né. Ventilateur type découpeur de flux (Babylog) pression contrôlée, débit continu, Tinsp

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1 DESC r animation m dicale Toulouse juin (1) NOUVEAU NE|CONTR LE IMMATURE: R ponse l hypoxie, l hypercapnie|MECANIQUEVt, Vd 1/3 du VtVO2 lev e , VA lev e, CRF faibleVA/CRF= 5 nn ( 1,4 adulte)RVA lev esGrand volume fermeture CRF proche vol fermetureCt lev e, F lev es,P insufflation =Mat riel adapt AG : respiration paradoxale , modif V/Q, CRF, shuntRisques d at lectasie, d hypercapnieRapidit installation hypoxieRisque d apn esPHYSIOPATHOLOGIE (2) LE PREMATURE|IMMATURITE DU SURFACTANT|IMMATURITE NEUROLOGIQUE|Faible activit musculaire, r sistance moindre, volution + rapideToxicit de l hyperoxieVENTILATION MECANIQUE CONVENTIONNELLE chez le nouveau-n Ventilateur type d coupeur de flux (Babylog) pression contr l e, d bit continu, Tinsp d fini, Trigger, modes VAC, VACI, VSPEPSURVEILLANCE de l oxyg noth rapie 1- Eviter l hypoxie : PTcO2 < 50, Sa02<85%2- Eviter l hyperoxie-Si FiO2> 21%: PTcO2 >70 mmHg, Sa02>95%alarmes 85- 95%- Si FiO2 21% alarmes 85-100%|Idem adulteVt 6-8ml/kg, m mes modes|SDRA |ASTHME VMC chez le nourrisson /enfant (1)- Echec de la VMC , hypoxie r fractaire, barotraumatismes majeurs- Morbidit +++: BronchodysplasieUtilisation de faibles volumes Vt<Vd< 2ml/Kg F lev e > 5Hz , 300 cycles/min-10-15Hz 600 900 cycles/minALTERNATIVE A LA VMCVENTILATION A HAUTE FREQUENCEVHF (1) - PRINCIPES12 Ventilation alv olairedirecteConvectionpar mouvement pendulaireDiffusion augment e(Taylor)Asym trie desprofils d coulementDiffusionmol culaire453(d'apr s Chang, J Appl Physiol 1984 ; 56 : 553-563).

2 20-15-10-5-0-----------------PMAPEP----- ---------------- PMA----------PIC---------PICVMCHFOP ression cm H2 OPressions de ventilation|Hauteur de l'oscillation ou "Pic Pic"|Pression moyenne|Onde positive et onde n gative de dur e habituellement gales|Att nuation de l'amplitude d'oscillation le long de l'arbre trach o-bronchiqueVHF (2) DIFFERENTS TYPES EN PEDIATRIE-Ventilation par injection hte fr quence : VIHF ou jet ventilation-Ventilation par interruption de d bit haute fr quence : IDHF- Ventilation par oscillation haute fr quence : OHFVENTILATION PAR INTERRUPTION DE DEBIT A HAUTE FREQUENCE - IDHF|Interruption tr s haute fr quence du d bit de gaz du circuit patient d'un respirateur conventionnel|Expiration principalement passive |Babylog 8000 VENTILATION PAR OSCILLATION A HAUTE FREQUENCE - OHF|Mouvement actif de va-et-vient d'un volume fixe de gaz (volume courant) selon une fr quence d sir e) |Volume courant produit par le mouvement de va-et-vient d'une membrane ou d'un piston|Inspiration et expiration actives |+ puissants|SLE 5000 Amplitude Pmoy - F - FiO2 D bit continuVA = Vt X F en VMC =Vt X F PCO2 f (pic pic) PO2 f (Pmoy, FiO2) F : Pour un m me r glage d'amplitude le volume courant diminue lorsque la fr quence augmenteVt f ( pic pic, F, SI)VHF (3) - REGLAGESVHF (4) - SURVEILLANCE- Volume courant : 1,2 1,5 ml/Kg pr matur.

3 2,3 ml/Kg terme- Clinique : habituelle + Vibrations thoraciques- Biologique- RadiologiqueVHF (5) - INTERETS+| Baro volotraumatismeJackson Am J Respir CCM 1994| recours l ECMOC arter Pediatrics 1990| morbidit post-ventilatoireDysplasie bronchopulmonaire-|G ne au retour veineux +++|C rebral ?LPV par hypocapnieElective high frequency oscillatory ventilation versus conventionnal ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants (Review) The Cochrane library 2009, issue 2 Chronic lung disease ??VHF (6) - INDICATIONS|NEONATALES +++- MMH du pr matur ,- Hernie diaphragmatique , 1 re intention,- Hypoplasie pulmonaire,- Hypox mie refractaire avec HTAP persistante.|Enfant + grandSDRA++, Fistule PERCUSSIVES upport de VMC + compression pneumatique Oscillations insp et exp- Echanges gazeux - Remont e des s cretions, lev e atelectasies- Tol rance H modynamique- N bulisation a rosolsI : - Atelectasies : IRC, bronchiolite, post-op scoliose- Fistule broncho-pleurale- Atteinte pulmonaire unilat rale Pmoy ~10 cm H20F percussions 8-10 HzPIC=2/3 PIC en VMCF ~15/min+/-PEP, I/EVNIA envisager dans :- formes apn siantes bronchiolites nourrisson- IRA par laryngotrach omalaciegrade G2+- Pr maturit : ttt pr ventif ou curatif de la MMH et des apn es, - riel - Interface.

4 Avant 3 mois canules nasales, 3-12 mois possibilit utilisation masque nasaux en nasobuccal,- Humidificateur chauffant++ SEDATION|Etat de stress post traumatique chez 10% des enfants hospitalis s en r animation et corr l la dur e de s jour (1)|44% des enfants hospitalis s en r animation se souviennent avoir eu des douleurs (2)|Conf rence de Consensus Britannique en 2006 |Conf rence de consensus SRLF 20081- Connoly D et al, J Pediatr 2004, 144, 480-42-Playfor SD et al, Arch Dis Child, 83, 445-448 Particularit physiologique|Clairance des agents augment s entre 1 et 6 ans|Majoration des doses chez l enfant d ge pr scolaireHYPNOTIQUES020406080100120140160 180200 MDZLORAZEPAMPROPOFOLCLONIDINEKETAPENTOHA LDOLJ enkins et al, Pediatr Anesth 2007, 17, 675-683 HYPNOTIQUES (2)|Midazolam:0,02-0,1 mg/kg puis 0,02-0,4mg/kg/h en entretien.|K tamine:0,5-2 mg/kg puis 0,12 2 mg/kg/h en entretien.|Nesdonal: 3-5 mg/kg . HTIC r fractaire, pilepsie r fractaire|Clonidine: 1 g/kg puis 0,2-2 g/kg/h.

5 Pr vention sevrage|Etomidate contre indiqu PROPOFOL|Propofol Infusion Syndrom li une inhibition du m tabolisme oxydatif des libres|5-6 mg/kg/h pendant plus de 48 heures|Ne devrait pas tre utiliser en s dation continue chez l enfant ( Grade C)|0,1-5 mg/kgConsensus Guidelines on sedation and analgesia in critically ill children,Intensive Care Med 2006, 32, 1125-1136 MORPHINIQUES050100150200250300 MORPHINEFENTANYL ALFENTANILUSAGE MORPHINIQUESMORPHINIQUES|Morphine: 0,05-0,2 mg/kg puis 0,01-0,05 mg/kg/h entretien|Fentanyl: 1-2 g/kg puis 0,6-2 g/kg/h entretien|Sufentanil: 0,1-0,2 g/kg puis 0,1-0,5 g/kg/h.|R mifentanil: 0,05-0,25 g/kg/minSYNDROME DE SEVRAGE0510152025 Avant< 6H7-12H13-24H25-48H> 48 HInconnu2/3 lors des premi res24 HModification du comportementSYNDROME DE SEVRAGE (2)|Morbidit la plus fr quente|Incidence 17 30% (1)|Morphine > 60 g/kg/h, Midazolam > 250 g/kg/h (2)|Dose cumul e: MDZ > 60 mg/kgFenta > 2,5 mg/kg (3)Dur e traitement > 7 joursPlus fr q dans le sous groupe Traumatis s (2)1- Nolent et al.

6 , Ann Fr Anesth R a, 2008, 27, 623-6322- Jenkins et al., Paediatr Anesth 2007, 17, 675-6833- Katz et al., Crit Care Med 1994, 22, 763-767Pr vention du syndrome de sevrage|R duction progressive|Evaluation survenue Syndrome de sevrage par un score ( Finnegan)Echelles d valuation|Le niveau de s dation doit tre r guli rement evalu en utilisant une chelle de s dation par exemple COMFORT scale ( Grade B).|Comfort: 17-26 Comfort B : 11-22|Score de RAMSAY corr l la Comfort Scalemais non valid en p DU BIS|Corr lation mod r e avec les chelles d valuation clinique|Valeur de 63 83 pour discriminer une s dation l g re d une s dation et al., Intensive Care Med, 34, 2092-2099EN RESUMES tabilit respiratoire et h modynamique?NON: OUI:TTT( amines, remplissage) HETEROEVALUATION Comfort>26 Comfort<17 ImpossibleComfort B>22 Comfort B<11 TTT Antalgique?

7 R duction S dation Instauration oumajoration du tttBIS ? OUI NONM ajoration s dationTtt AntalgiqueCONCLUSION|Monitorage de la s dation pharmacologique|Saccharose chez l enfant de moins de 6 mois|Mesures environnementales|R le des parents


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