Destete Decisión de extubación Repasando los …

1 Destete Decisi n de extubaci nRepasando los Datos y nuevas metodolog asRepasando los Datos y nuevas metodolog asDami n VioliMcMaster University Evidence Based Practice CenterBibliograf aSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaDefinici n:El t rminodestete(o weaning)se refierea la transici ndesde la VM hacia la ventilaci n espont neaClasificaci n: Simple: Pacientes que toleran una PVE con posterior extubaci n con xito(representa el 69% de los pacientes en Destete con 5% de mortalidad) Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 d as para una PVE con posterior extubaci n con xito Prolongado: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren m sde 3 PVE o un periodo mayor de 7 d as para una PVE con posterior extubaci n con xito (representa 15% de los pacientes en Destete ) Por qu hay pacientes dif ciles ?

2 (24-42 % de los pacientes en TI)Situaci n en rea criticaSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaEL PACIENTE PROBLEMA VM prolongada. EPOC. Desnutrici n / obesidad. Infecci n no controlada. Cardiopat a isqu mica. Fallo hemodin deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaFallo hemodin mico. Patolog as del SNC. Patolog as neuromusculares adquiridas en AL RESPIRADOR Disbalance capacidad / demanda de la ventilatoriosSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica Inestabilidad cardiovascular. Problemas psicol no ventilatoriosEXTUBACIONES NO PLANEADASACCIDENTALES Y AUTOEXTUBACIONESS lo 50 % de los pacientes requieren reintubaci proporci n es a n menor durante el per odo de deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaPor lo tantoLa proporci n es a n menor durante el per odo de pacientes podr an haber sido extubados de DESTETEC ohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278 Anton WR Respir Care 1992; 37: 1279 Wood G Respir Care 1995; 40: 219 Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052 Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864 Davis NIntensive Crit Care Nurs 1997.

3 13: 77 Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567 Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483 SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaSociedad Argentina de Terapia IntensivaCOMIT DE NEUMONOLOG A CR TICAH orst HM Arch Surg 1998; 133: 483 Stoller JK AJRCCM 1998; 158: 1068 Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609 Marelich GP Chest 2000; 118: 459 Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471 Scheinhorn DJ Chest 2001; 119: 236 Henneman E Am J Crit Care 2002; 11: 132 Smyrnios NA Crit Care Med 2002; 30: 1224 SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaINDICES PREDICTIVOS ndice de respiraci n r pida y superficial (Yang y Tobin) Buena sensibilidad.

4 Pobre especificidad (falsos + de predicci n de xito) Aporta mejor informaci nentre 2 puntos de corte: 65 - 130 SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica RSB = f / Vt F cil de medir y calcular. Punto de corte propuesto: 105 El m s preciso de los ndices predictivos. RELACI N f / VT Umbral Sensi-bilidad Especi-ficidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Curva ROC Yang K, Tobin M NEJM 1991; 324: 1445 105 Gand a F, Blanco J ICM 1992; 18: 327 > 96 Sassoon C, Mahutte C ARRD 1993; 148: 860 100 Mohsenifar Z et al.

5 AIM 1993; 119: 794 105 SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica AIM 1993; 119: 794 Lee K et al. Chest 1994; 105: 540 105 Epstein S AJRCCM 1995; 152: 545 100 Apezteguia C et al. AJRCCM 1996; 153:A 762 131 65 Chatila W et al. AJM 1996; 101: 61 100 30 min Jacob B et al.

6 CCM 1997; 25: 253 100 30 min Vallverd I et al. AJRCCM 1998; 158: 1855 100 Y que paso, con el famosos f/Vt en la bibliograf aSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica304 pacientes153 pacientes medido f/Vt usado como decisi n de weaning151 pacientes medido f/Vt no usadoResultado:Menor tiempo de desteteen el grupo f/Vt no usadoPImax. (>15 20 H2O)PEmax. (> 40 cm H2O?)P INDICES PREDICTIVOS Ti/TOT Tiempo inspiratorio/tiempo total Pdi/Pdmax Relacionar presi n diafragm tica Ti/Tot ndice tensi n-tiempoSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaPI/PImax.

7 (< )Prueba de tolerancia a la ventilaci n espont nea Ti/Tot ndice tensi n-tiempoPdi/Pdmax Pmax Prueba diaria con Tubo en T Destete progresivo con Tubo en T PS Combinaci n de t cnicasT cnicas convalidadasT CNICA DE INTERRUPCI N DE LA VMSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica Ventilaci n no invasiva: - CPAP- BiPAPT cnicas promisorias Prueba diaria con Tubo en T Destete progresivo con Tubo en T PS Combinaci n de t cnicasT cnicas convalidadasT CNICA DE INTERRUPCI N DE LA VMSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaComparison of Three Methods of Gradual Withdrawal from Ventilatory Support during Weaning from Mechanical Ventilation BROCHARD L, RAUSS A, BENITO S, et al.

8 SIMV (n = 43) Tubo en T (n = 35) PSV (n = 31) Duraci n del per odo de Destete , d as Internaci n en UCI, d as SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaInternaci n en UCI, d as p < , comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados p < , comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados Por an lisis multivariado la duraci n del Destete fue explicada en primer t rmino por la etiolog a (p = ) EPOC AM REV RESPIR DIS 1994; 150: 896-903 A COMPARISON OF FOUR METHODS OF WEANING PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION ESTEBAN A, FRUTOS F, TOBIN M, et al.

9 SPANISH LUNG FAILURE COLLABORATIVE GROUP IMV (N=29) PSV (N=37) Tubo en T Intermitente (N=33) Tubo en T prueba diaria (N=31) Duraci n del per odo de Destete , d as Mediana (1er y 3er percentilo) 5 (3-11) 4 (2-12) 3 (2-6) 3 (1-6) SATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr ticaTasa relativa de Destete exitoso de T en T, prueba diaria (interv confianza 95%) ( ) ( ) ( ) p = p < p < Por an lisis multivariado la duraci n del Destete fue explicada tambi n por la edad (p < ), la duraci n de la VM (p < ), el tiempo de instalaci n del fallo en la prueba de ventilaci n espont nea (p < ) N Engl J Med 1995.

10 332: 345-50 PSV vs Tubo en T en EPOCSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica Prueba diaria con Tubo en T Destete progresivo con Tubo en T PS Combinaci n de t cnicasT cnicas convalidadasT CNICA DE INTERRUPCI N DE LA VMSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica Ventilaci n no invasiva: - CPAP- BiPAPT cnicas promisoriasT CNICA DE INTERRUPCI N DE LA VMSATIC urso deVentilaci n Mec niaComit de Neumonolog a Cr tica Ventilaci n no invasiva: - CPAP- BiPAPT cnicas promisoriasNoninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease Stefano Nava, MD; Nicolino Ambrosino, MD; Enrico Clini, MD; Maurizio Prato, MD; et al.