Diabetes Insipidus e SIADH - UED-HAM

1 Diabetes Insipidus e SIADHL via Maria Borges Amaral, E1 Francisco Bandeira, MD, PhD, FACEC oordenadorDiabetes Ins pidoS ndrome caracterizada pelo volume excessivo deurina dilu da. Em 24 horas, o volume urin rio supera50ml/kg e a U Osm <300 m O_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pido Mecanismos principais: DI Neurog nico ou Central: Defici ncia na S ntese daArgininaVasopressina(AVP)ouHorm nioAntidiur tico (ADH). DI Nefrog nico: Diminui o da Sensibilidade Renalou n o responsivo vasopressina. Polidipsia prim ria: aumento da ingest o de gua empacientescomtranstornosmentais(formaps icog nica) ou les o hipotal mica-hipofis ria (formadipsog nica)._____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. _____Endocrinol Metab Clin North Am, 2008; 37: 213 - 34 Diabetes Ins pido A Arginina Vasopressina (AVP) ou Horm nio Antidiur tico (ADH)regula a excre o renal de gua.

2 A AVP aumenta a permeabilidade dost bulos coletores queatravessam o interst cio hipert nico, permitindo mobilizar a gua dol men para a medula renal, conforme o gradiente, e concentrar aurina Produ onosneur niosdosn cleossupra- pticoseparaventriculares do hipot lamo e armazenada em gr nulos nahip fise posterior. A libera o c lcio dependente e carreada pelaneurofisina II. A Osmolalidade Plasm tica (POsm) mantida entre 285 a 295mOsm/kg o que regula a sede e a secre o da AVP. Varia es daP Osm s o percebidas por osmorreceptores sens veis no hipot Ins pidoFISIOPATOGENIA Na desidrata o ou em situa es de aumento da P Osm, h libera o de AVP que elevam a reabsor o de gua nos t buloscoletores renais e desencadeia a sede. Em indiv duos normais a antidiurese ocorre com POsm acima de295 mOsm/kg. Ao contr rio, a queda da POsm para < 280 mOsm/kg suprime asecre o de AVP, aumenta a excre o renal de gua livre e surgeurina dilu da (45 a 100mOsm/kg).

3 _____Endocrinol Metab Clin North Am, 2008; 37: 213 - 34_____Arq Bras Endocrinol Metab, 2003; 47:347-57 Diabetes Ins pido AVP atua em tr s receptores; V1, V2 E V3. V1: V1a: ; plaqueta, f gado e c rebro V1b: c ls corticotr ficas pituit rias. Estimulam libera o de ACTH e perfil de liga o ao an logo de AVP. V2: t bulos coletores renais e al a de Henle; a es renais da AVP, ativam prote nas G e estimulam secre o de c AMP. A liga o com V2 aumenta a concentra o intracelular de cAMP e induz a express o na membrana celular das Aquaporinas (AQP) para o transporte celular de gua. Existem cerca de 13 tipos de aquaporinas mas pelo menos 6 tipos s o encontrados nos DE A O DA AVP_____Handb Exp Pharmacol, 2009; 190:95-132 Diabetes Ins pido Principais tipos das Aquaporinas (AQP): AQP 1: vasos sangu neos, t bulos proximais, olho e ouvido AQP 2: tubos coletores renais AQP 3: tubos coletores renais, epiderme; tratos urin rio, respirat rio e digestivo AQP 4: astr citos cerebrais, olho, ouvido, m.

4 Esquel tico, cels parietais do est mago, tubos coletores renais AQP 5: gl ndulas salivares, lacrimais e sudor paras; olho e ouvido AQP 6: tubos coletores renais AQP 7: adip citos, test culos e rins AQP 9: f gado e leuc citos AQP 10: IntestinoMECANISMO DE A O DA AVPD iabetes Ins pidoAQUAPORINAS (AQP) AQP1: t bulo renal proximal, ramo delgado da al a deHenle e vasa recta descendente, tem pouca a o naconcentra o urin ria AQP2: polo luminal, tem o papel fundamental naconcentra o urin ria AVP-dependente. Muta es nogene podem causar DI nefrog nico. AQP3 e 4: membranas basolaterais, intercomunica ode gradientes intercelulares_____Handb Exp Pharmacol, 2009; 190:95-132_____Fouqueray, et al. Syndromes polyuropolydipsiques. Press Med, 1998;27 Ins pido MECANISMO DA SEDE P Osm maior que 295 mOsm/kg n o pode ser regulada apenas pelo aumento dos n veis de AVP. A sede leva a ingest o de gua e preserva o meio osm tico.

5 Osmolalidade acima de 281 mOsm/kg desencadeia a sede por meio de osmorreceptores centrais no hipot lamo anterior. Mesmo na aus ncia de AVP a osmolalidade mantida pelo aumento da ingest o h Ins pido_____Naves, et al. Dist rbios na Secre o e A o do Bras Endocrinol Metab, 2003; 47:347-57 Diabetes Ins pido Defici ncia na secre o de ADH; Pelo menos 80% de destrui o dos neur nios hipotal micos; Preval ncia de 1:25 mil habitantes; Distribui o igual entre os sexos; Etiologia adquirida em 95% dos casos; 30 a 40% s o idiop Insipidus CENTRAL_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pido Causas Adquiridas: 95% dos casos. Neoplasias ; TCE, Iatrog nico (NCR) DI transit rio 30-80% casos; D as infecciosas; d granulomatosa; Hipofisite linfoc tica (20 %); Hemorragia intraventricular; Aneurismas; Sheehan; PTT; D Beh et, Insipidus CENTRAL_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.

6 Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pido Causas gen ticas: Transmiss o autoss mica dominante rara, ocorre no primeiro ano de vida; DI familiar autoss mico recessiva mais rara, logo ap s o nascimento; Forma recessiva ligada ao X, afeta indiv duos do sexo masculino com perda progressiva da capacidade secret ria do ADH; S ndrome de Wolfram (SW) ou DIDMOAD Diabetes Insipidus CENTRAL_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pidoDIABETES Insipidus CENTRAL S ndrome de Wolfram (DIDMOAD) Transmiss o autoss mica recessiva DM tipo 1, n o auto-imune (100%) Atrofia ptica progressiva (100%) DI Central (75%) Surdez neurossensorial (65%) Dilata o do trato urin rio (65%) Altera es neurol gicas: ataxia, hiporreflexia, nistagmo horizontal, apn ia central, perda do paladar e olfato, hemiparesia etc.

7 Altera es psiqui tricas: depress o, psicose, s ndrome cerebral e org nica)._____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. _____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pidoDIABETES Insipidus CENTRAL Causas cong nitas S ndrome de Laurence-Moon-Biedl:Autoss mica recessivaHipogonadismo hipogonadotr fico, retardo mental, obesidade, retinite pigmentosa,hexadactilia, braquidactilia ou sindactilia Displasia septo- ptica Hidrocefalia, microcefalia, prosencefalia_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pidoDIABETES Insipidus NEFROG NICO Resist ncia renal a o da AVP; Preval ncia no sexo masculino 4: 1000000 hab.; Maioria dos casos pela forma adquirida: medicamentos.

8 Geralmente revers vel com retirada do fator causal; Forma heredit ria rara e grave; Forma cong nita ppte por muta o em 2 genes: no gene que expressa o receptor V2 (regi o Xq28 do bra o longo do cromossomo X) e no gene da AQP2 (regi o 12q13 na d a autoss mica recessiva)._____Arq Bras Endocrinol Metab, 2003; 47:347-57 Diabetes Ins pidoMECANISMO DE A O DA AVP_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pidoDIABETES Insipidus NEFROG NICO Adquirido: L tio, demeclociclina, rifampicina, colchicina, gentamicina, contrastes radiol gicos, gliburida; Hipopotassemia, hipercalemia; Doen a polic stica renal, doen a c stica medular, pielonefrite, Nefropatia f rmaco induzida; uropatia obstrutiva; Anemia falciforme, mieloma m ltiplo, doen as de dep sito (Sjogren, amiloidose, sarcoidose, cistinose); P s-transplante; P s- NTA; Neoplasias: sarcoma Gravidez Idiop tico_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.

9 Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pidoDIABETES Insipidus NEFROG NICO Gen tico Recessivo: ligado ao cromossomo X (muta o no gene do receptor V2); Autoss mico: recessivo ou dominante (muta es no gene da aquaporina 2)._____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. Diabetes Ins pidoPOLIDIPSIA PRIM RIA (PP) Ingest o h drica exagerada associada a poli ria. Principal diagn stico diferencial de DIC e DIN. Dois tipos de PP: Dipsog nica: diminui o do limiar osm tico para a sede por causas diversas. Neurossarcoidose, hipopotassemia, TCE, vasculites, l tio, carbamazepina, esclerose m tipla, meningite tuberculosa, idiop tica. Psicog nica: neuroses, esquizofrenia, mania em transtornos bipolaresDiabetes Ins pidoDI GESTACIONAL O s dio normal na gr vida mais baixo cerca de 136mEq/L. Acima deste valor deve-se pensar em desidrata o.

10 DI na gesta o devido a degrada o excessiva do ADH pela vasopressinase (ciste na aminopeptidase) produzida pela placenta. Poli ria e polidipsia surgem no 3 trimestre e revertem 3 a 6 semanas ap s o parto. Associa o com pr -eclampsia e coagulopatias_____Naves, et al. Dist rbios na Secre o e A o do Bras Endocrinol Metab, 2003; 47:347-57_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors. Endocrinologia B sica e Diabetes . 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009. - Up to date Ins pidoDIAGN STICO CL NICO E LABORATORIAL Poli ria e polidipsia pela sede excessiva; Sintomas cont nuos; Nict ria leva a procura da assist ncia m dica. No DIC oin cio abrupto e no DIN h perda progressiva dasensibilidade renal levando ao quadro arrastado. Espolia o das reservas de ur ia da medula renal,reduzindo o gradiente osm tico para a rebsor o de gua nos t bulos medula lavada . Baixa express o tubular de aquaporinas e canais de gua_____-Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.