DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE …

1 DIAGN STICO, PREVENCI N Y TRATAMIENTO DE LA OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES POR BISFOSFONATOS. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPA OLA DE CIRUG A ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)* *Este documento ha sido elaborado por el Prof. Dr. Junquera LM y aprobado el d a 22 de mayo del 2008, por la Comisi n Cient fica de la SECOM, compuesta por los Dres. Acero J, Burgue o M, de Vicente JC, Mart n-Granizo R, Santamar a J, Infante P, Raspall G. y L pez Cedr n JL. INTRODUCCI N Los bisfosfonatos son an logos estables de los pirofosfatos inorg nicos que han demostrado su eficacia para el TRATAMIENTO de diversas patolog as, como las lesiones osteol ticas asociadas a met stasis seas o al mieloma m ltiple, la hipercalcemia maligna, la enfermedad de Paget y la osteoporosis.

2 Es importante para el cl nico conocer los diferentes tipos de aminobisfosfonatos comercializados, as como su potencia relativa. En la tabla I se recopilan las principales caracter sticas de los f rmacos actualmente autorizados y su nombre comercial aunque la industria est en continua evoluci n. La constataci n, en la pertinente historia cl nica, de la utilizaci n de alguno de estos f rmacos, constituye el punto de partida de todas las medidas de diagn stico y profilaxis de la osteonecrosis de los maxilares en relaci n con el empleo de bisfosfonatos (OMRB).

3 A finales del a o 2003 y comienzos del 2004 se recogieron en la literatura cient fica los primeros casos que evidenciaban una asociaci n entre la administraci n de aminobisfosfonatos intravenosos y la presentaci n de exposiciones seas de evoluci n t rpida en los huesos maxilares. En la actualidad se podr a hablar, al menos acad micamente, de dos entidades con diferentes grados de informaci n cient fica: las osteonecrosis en relaci n con la administraci n intravenosa de estos medicamentos y las osteonecrosis en relaci n con la administraci n oral de los mismos.

4 Para el primer grupo las estrategias de prevenci n y TRATAMIENTO empiezan a estar consolidadas, mientras que para el segundo se precisar de una mayor documentaci n cient fica para alcanzar este objetivo. En la tabla II se recogen las principales diferencias entre estas dos entidades. Factores de riesgo Los factores de riesgo que se relacionan con la presentaci n de las OMRB pueden simplificarse de la siguiente manera: 1. Los pacientes con mieloma m ltiple (MM) tienen el mayor riesgo de presentaci n de OMRB, que se incrementa un 9% por cada d cada que aumente la edad.

5 En segundo lugar estar an las pacientes con c ncer de mama. 2. Los pacientes con TRATAMIENTO concomitante con corticoesteroides parecen tener un mayor riesgo de osteonecrosis. 3. La v a intravenosa en pacientes oncol gicos, los bisfosfonatos de mayor potencia ( cido zoledr nico), y un mayor tiempo de empleo y/o dosis se asocian con una mayor frecuencia de presentaci n de OMRB. 4. Las osteonecrosis suelen presentarse en pacientes que han tomado bisfosfonatos orales durante m s de tres a os, con un tiempo medio de consumo de 5,6 a os (rango: 3,3-10,2 a os).

6 En cambio, el tiempo de utilizaci n de los pacientes con osteonecrosis en relaci n con los bisfosfonatos intravenosos puede ser inferior a 1 a o (9,3 meses para el cido zoledr nico y 14,1 meses para el pamidronato). 5. En las osteonecrosis en relaci n con los aminobisfosfonatos intravenosos los antecedentes de cirug a dentoalveolar multiplican por siete la posibilidad de presentaci n de OMRB, mientras la presencia de patolog a inflamatoria (dental o periodontal) incrementa en el mismo porcentaje esta posibilidad.

7 6. En las osteonecrosis en relaci n con aminobisfosfonatos orales, mucho m s infrecuentes, el 50% de los casos se presentan espont neamente (sin antecendentes de cirug a dentoalveolar), localiz ndose mayoritariamente en los segmentos posteriores de la mand bula. 7. Los efectos de los aminobisfosfonatos intravenosos sobre el hueso pueden persistir incluso 10 a os despu s de suspendido el TRATAMIENTO . 8. La utilizaci n de aminobisfosfonatos intravenosos para las indicaciones cl sicas de los orales (osteoporosis, prevenci n de fracturas de cadera y vertebrales: Zometa, 5 mg una dosis anual, durante tres a os), parece 9.

8 Tener el mismo comportamiento con respecto a las osteonecrosis que el empleo de bisfosfonatos orales. 10. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, Tabaco, Alcohol, Higiene oral, ), pueden suponer un incremento en el riesgo. OBJETIVOS 1. Facilitar el diagn stico cl nico y complementario de las osteonecrosis por bisfosfonatos por parte de los especialistas de la salud oral (Cirujanos orales y maxilofaciales, odont logos y estomat logos). 2. Explicitar las medidas preventivas m s apropiadas para limitar el n mero de casos de esta patolog a, a la luz de los conocimientos actuales.

9 3. Detallar la forma de TRATAMIENTO m s reconocida para los diferentes estadios de la osteonecrosis, una vez establecida. 4. Proporcionar un documento para la buena praxis m dica y odontol gica en los pacientes que padecen esta enfermedad o est n en riesgo de sufrirla. CRITERIOS DIAGN STICOS. DEFINICION DE CASO. Al objeto de diferenciar la osteonecrosis de los maxilares en relaci n con bisfosfonatos (OMRB) de otras patolog as que cursen con exposiciones seas y retrasos en la cicatrizaci n de los procesos alveolares, se deben de tener en cuenta los siguientes criterios de diagn stico e inclusi n: Criterios cl nicos 1.

10 Paciente que ha recibido, est recibiendo o recibi bisfosfonatos intravenosos u orales sin antecedentes previos de radioterapia en el territorio maxilofacial. La existencia de un antecedente previo de radioterapia c rvico-facial conllevar un diagn stico diferencial comprometido entre una osteonecrosis f sica, qu mica o mixta. 2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas con exposici n sea en el maxilar superior y/o la mand bula de m s de ocho semanas de evoluci n (AAOMS, 2006). 3. Esta exposici n sea puede ser asintom tica y autolimitada en su tama o, o acompa arse de dolor, aumento en su extensi n y formaci n de secuestros seos.