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Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria …

Diagn stico y manejo de la insuficiencia respiratoria agudaNEUMOLOG A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 67, No. 1, de revisi n1 Unidad de Cuidados Intensivos Pedi tricos. Cl nica Farallones, Cali, Medicina Interna. Fellow Cardiolog a Universidad del Valle, Funda-ci n Valle del Lili, Cali, M dico y Cirujano. Angiograf a de Occidente Cali, Neuroanestesi logo Intensivista. Unidad de Cuidados n Valle del Lili, Cali, y solicitud de sobretiros:Eduardo Contreras Z iga, MDMedicina InternaFellow Cardiolog a Universidad del ValleFundaci n Valle del Lili, Cali, ColombiaE-mail: stico y manejo de la insuficienciarespiratoria agudaIsabel Cristina Casas Quiroga,1 Eduardo Contreras Z iga,2 Sandra Ximena Zuluaga Mart nez,3 Jorge Mej a Mantilla4 RESUMEN.

Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda 26 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 67, No. 1, 2008 www.medigraphic.com † Hipoxemia de las alturas

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1 Diagn stico y manejo de la insuficiencia respiratoria agudaNEUMOLOG A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 67, No. 1, de revisi n1 Unidad de Cuidados Intensivos Pedi tricos. Cl nica Farallones, Cali, Medicina Interna. Fellow Cardiolog a Universidad del Valle, Funda-ci n Valle del Lili, Cali, M dico y Cirujano. Angiograf a de Occidente Cali, Neuroanestesi logo Intensivista. Unidad de Cuidados n Valle del Lili, Cali, y solicitud de sobretiros:Eduardo Contreras Z iga, MDMedicina InternaFellow Cardiolog a Universidad del ValleFundaci n Valle del Lili, Cali, ColombiaE-mail: stico y manejo de la insuficienciarespiratoria agudaIsabel Cristina Casas Quiroga,1 Eduardo Contreras Z iga,2 Sandra Ximena Zuluaga Mart nez,3 Jorge Mej a Mantilla4 RESUMEN.

2 La funci n esencial del aparato respiratorio consiste en procurar que existan unos niveles ptimos de ox geno (O2)y una adecuada eliminaci n de anh drido carb nico (CO2). Para que este intercambio de gases sea correcto es necesario quelas funciones del aparato respiratorio se realicen correctamente. Estas funciones son: ventilaci n (entrada de aire en lospulmones), difusi n alveolocapilar (movimiento del O2 y CO2 entre los alv olos pulmonares y la sangre) y perfusi n sangu nea(flujo de sangre a los pulmones). Cualquier alteraci n en una o varias de estas funciones origina un fallo en el intercambiopulmonar de gases, lo cual provoca insuficiencia clave: Disnea, falla respiratoria , The essential function of the respiratory system is to ensure that there is optimum levels of oxygen (O2) and properdisposal of carbon dioxide (CO2).

3 For this exchange of gases is correct there is a need for the functions of the respiratory systemto be successful. These functions are: ventilation (air inlet in the lungs), diffusion alveolocapilar (movement of O2 and CO2 betweenthe pulmonary alveoli and blood) and blood perfusion (blood flow to the lungs). Any alteration in one or more of these featurescreates a fault in pulmonary gas exchange, causing respiratory words: Dyspnea, respiratory failure, 67(1):24-33, 2008 Neumolog a y Cirug a de T rax1. INTRODUCCI NLa insuficiencia respiratoria aguda es uno de los proble-mas m dicos m s comunes en los servicios de urgen-cias y una de las causas de admisi n m s frecuentes enlas unidades de cuidado importante recordar que la fisiopatolog a de la in-suficiencia respiratoria tiene su origen en un desequilibrioentre la carga que se genera en el sistema respiratorio yla capacidad que el mismo tenga de responder a estacarga.

4 Es decir, el mantenimiento de la ventilaci n normalrequiere que el sistema respiratorio se encuentre con ca-pacidad de adaptar su rendimiento en respuesta a lasvariaciones de la demanda metab por ello que para vencer las consecuencias de unaenfermedad pulmonar que pudiera interferir con el inter-cambio gaseoso, el volumen corriente y/o la frecuenciarespiratoria deben ser incrementados para asegurar quela cantidad apropiada de aire participe en el intercambiogaseoso. Las primeras manifestaciones de una lesi npueden ser hipocapnia, seguida de hipoxemia.

5 La hiper-capnia suele ser un fen meno tard o y es la manifesta-ci n de la insuficiencia , no la insuficiencia respiratoria resulta cuando la funci nde bomba de los m sculos respiratorios es insuficientepara mantener un nivel de intercambio gaseoso a nivelalveolar que supla las necesidades metab licas de la res-piraci n celular; as mismo, el desarrollo de la insuficien-cia respiratoria en los pacientes cr ticos se presenta comoun proceso din mico que puede ser agudo o cr l neaIC Casas Quiroga, E Contreras Z iga, SX Zuluaga Mart nez y A Y CIRUG A DE T RAX, Vol.

6 67, No. 1, insuficiencia respiratoria es una causa importantede morbilidad, especialmente en la poblaci n pedi trica,en quienes se asocia com nmente con enfermedadesdel sistema respiratorio; sin embargo, existe una varie-dad de condiciones que involucran la v a a rea, el siste-ma nervioso central, el sistema nervioso perif rico y elsistema musculoesquel tico, las cuales pueden generartambi n insuficiencia respiratoria1 (Cuadro 1).2. CLASIFICACI N DE LA INSUFICIENCIARESPIRATORIAD ebido a que el prop sito del sistema respiratorio es pro-porcionar O2 y eliminar CO2 del organismo, tradicional-mente se han definido 2 tipos de insuficiencia respirato-ria de acuerdo a su causa: la insuficiencia respiratoriatipo I o hipox mica, la cual resulta cuando hay una alte-raci n de la relaci n ventilaci n-perfusi n (V/Q) que nopermite suplir las necesidades de oxigenaci n del paciente.

7 Y la insuficiencia respiratoria tipo II o hiperc pnica, cuan-do el CO2 que resulta del metabolismo no es eliminadoadecuadamente del Sin embargo (para algu-nos cient ficos se debe hacer nfasis y diferenciar otros2 tipos de insuficiencia respiratoria que para otros po-dr an estar clasificadas dentro de las dos fallas respirato-rias inicialmente descritas) existen teor as que exponen2 nuevos tipos de insuficiencia respiratoria ,3 la tipo III opostoperatoria y la insuficiencia respiratoria tipo IV quese presenta en pacientes en estado de insuficiencia respiratoria HIPOX MICA(TIPO I)Existen diversos mecanismos fisiopatol gicos que pue-den llevar a hipoxemia; entre ellos podemos encontrar: Alteraci n de la ventilaci n/perfusi n (V/Q) Hipoventilaci n alveolar Hipoxemia venosa mixta (solamente cuando se pre-senta alteraci n de la V/Q)Cuadro 1.

8 Causas de insuficiencia respiratoria (entre otras).MecanismoEnfermedades desencadenantes de insuficiencia respiratoriaInadecuada captaci n de O2 Neoplasias Infecciones virales, bacterianas, mic ticas Traumatismos: contusi n pulmonar Enfermedades obstructivas: EPOC, asma insuficiencia cardiaca Embolia pulmonar AtelectasiasInadecuado intercambio de CO2 Medicamentos: opioides, benzodiacepinas, anest sicos Alteraciones metab licas: hiperglicemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipocalce-mia Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis Malformaciones de la caja tor cica: cifoescoliosis, espondilitis Otras: hipoventilaci n alveolar central, apnea obstructiva del sue oAlteraciones musculares y nerviosas Trauma raquimedular cervical: lesi n espinal, lesi n diafragm tica Medicamentos: bloqueadores neuromusculares Miastenia gravis Esclerosis m ltiple Distrofia muscular en etapas tard as S ndrome de Guillain - Barr Obstrucci n de la v a a rea superior Hiperplasia amigdalina y adenoidea Asma P lipos Infecciones.

9 Epiglotitis, laringotraque tis Traumatismo de la v a a rea superior Otras: traqueomalacia, artritis cricoaritenoideaTrauma de t rax Fracturas costales T rax inestable Hemot rax Neumot raxDiagn stico y manejo de la insuficiencia respiratoria agudaNEUMOLOG A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 67, No. 1, Hipoxemia de las alturas Hipoxemia con concentraciones de ox geno < 21% Iatrog nica: durante procedimientos como la hemo-di lisis Causas artificiales: leucemia con leucocitosis marcadaSin embargo, el mecanismo m s com n que lleva ahipoxemia en la pr ctica cl nica es la alteraci n de larelaci n Se produce cuando la ventilaci n est re-ducida en relaci n a la perfusi n o lo contrario.

10 En el pul-m n hay regiones con diferentes relaciones V/Q, puescon el t rax erguido, los v rtices son hipoperfundidos (V/Q = 3) mientras las bases son m s perfundidas (V/Q = ). No creo que sea correcto decir que las bases sonhipoventiladas; propongo decir simplemente las basesson m s perfundidas . Sin embargo, se puede estable-cer un cociente promedio de V/Q de homeostasis es sostenida, en parte, por el me-canismo de vasoconstricci n pulmonar hip xica; cuandola ventilaci n se ve reducida en alguna regi n pulmonarse produce una disminuci n local de la presi n parcial deO2, entonces las arteriolas pulmonares de dicha regi nhacen vasoconstricci n, redireccionando el flujo sangu -neo a regiones pulmonares ,6 Patog nesis del cortocircuitoEl cortocircuito puede ser intracardiaco, cuando una frac-ci n del gasto cardiaco se dirige directamente de dere-cha a izquierda sin pasar por los pulmones.


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