Diagnóstico y tratamiento de la amenorrea en atención primaria

1 53 AMF 2007;3(9):531-537531 PUNTOS CLAVE La amenorrea primaria es la falta de menstruaci n en lapubertad. Se debe comenzar su estudio si hay ausencia de menstrua-ci n a los 16 a os o de desarrollo mamario a los 14 a os. La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruaci n du-rante el equivalente a 3 meses en mujeres con menstruacio-nes normales o a 9 meses si exist a oligomenorrea anterior. La causa m s frecuente de amenorrea primaria es la dis-genesia gonadal. La causa m s frecuente de amenorrea secundaria es elembarazo. Al iniciar el estudio de una amenorrea lo primero es rea-lizar una historia cl nica detallada y una exploraci ngeneral y ginecol gica. en el enfoque de una amenorrea primaria hay que valorarel desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y lapresencia o ausencia de genitales internos. El diagn stico de una amenorrea secundaria se orientar con la valoraci n de: hormona estimulante de la tiroides(TSH), prolactina, hormona foliculoestimulante y hormonaluteinizante (FSH-LH) y las pruebas de provocaci n congest genos y con estr genos y gest genos.

2 el tratamiento , si es posible, ser el etiol gico. En loscasos que cursen con hipoestrogenismo se deber admi-nistrar tratamiento hormonal NLa amenorrea es la ausencia de menstruaci n en la mujer. Laamenorrea fisiol gica tiene lugar durante las siguientes etapas:embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal1-5. La amenorrea primaria es la ausencia de aparici n de la mens-truaci n en la pubertad. Iniciaremos su estudio ante la ausen-cia de la primera menstruaci n a los 14 a os, con retraso delcrecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexualessecundarios, o ante la ausencia de la primera menstruaci n alos 16 a os, con independencia del amenorrea secundaria es la falta de menstruaci n en unamujer durante el equivalente a 3 meses en mujeres con mens-truaciones normales o a 9 meses si exist a oligomenorrea ante-rior, en ausencia de embarazo1, AEl ciclo menstrual normal implica una interacci n complejaentre el eje hipot lamo, hip fisis y ov rico sin alteraci n en eltracto de salida.

3 Cualquier alteraci n en este proceso puede cau-sar amenorrea1-4. En la tabla 1se recogen las causas de amenorrea ; entreellas, la m s frecuente en la amenorrea primaria es la disgene-sia gonadal y en la secundaria el embarazo1,3-7. ENFOQUE DIAGN STICO DE LA amenorrea Y ACTITUD TERAP UTICA Ante una mujer que presenta amenorrea lo primero es ela-borar una historia cl nica y realizar una exploraci n f sica deta-llada, con lo que conseguiremos datos que nos orientar n a lacausa (tabla 2)1,3-6. amenorrea PRIMARIAD urante la pubertad aparecen los caracteres sexuales secun-darios: el desarrollo mamario (estr genos ov ricos) y el de-sarrollo de vello axilar y pubiano (andr genos suprarrenales).Posteriormente aparece la menarquia2-5. En la anamnesis se deben recoger los siguientes datos: Antecedentes perinatales e infantiles. Presencia de enfermedades endocrinol gicas o sist micas. Tratamientos recibidos (radioterapia, quimioterapia). Antecedentes familiares de pubertad la capacidad resolutivaDiagn stico y tratamiento de laamenorrea en atenci n primariaManuel ngel G mez MarcosDoctor en Medicina y Cirug a.

4 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de trabajo de atenci n a la mujer de la semFYC. Coordinador del grupo de trabajo de Atenci n a la mujer embarazada de la socalemFYC. EAP Garrido Sur. Salamanca. Palabras clave: > amenorrea primaria > amenorrea secundaria> Atenci n primariaEl examen cl nico tendr que incluir: Valoraci n del estado general y nutricional. Relaci n entre el peso y la talla. Evaluaci n neurol gica b sica. Examen de caracteres sexuales secundarios (desarrollo ma-mario, de genitales externos y de pilosidad pubiana y axilar). Examen ginecol gico y ecogr fico para valorar genitalesinternos1-5. El enfoque de la amenorrea primaria se basa en la presenciao ausencia de caracteres sexuales secundarios1-5 y est esque-matizado en el algoritmo de la figura presencia de caracteres sexuales normalesLa presencia de tero demostrada en la ecograf a indica laposibilidad de que exista obstrucci n del tracto de salida;portanto, el estudio en este grupo se dirige a verificar la existen-cia e integridad del tracto reproductor de salida ( tero y vagi-na).

5 Su inspecci n cuidadosa puede revelar los siguientes cua-dros: himen imperforado, septo vaginal transverso o ausenciacong nita de vagina. Estos casos suelen acompa arse de dolorabdominal c clico por la acumulaci n progresiva de sangre enla vagina y el tero, y suelen cursar con hematocolpos, hema-t metra o hemoperitoneo. Su tratamiento es quir rgico. En caso de no hallar ning n motivo de obstrucci n del trac-to de salida es obligado descartar embarazo y seguir el proto-colo de amenorrea ausencia de tero detectable en la ecograf a debemospensar en los dos nicos cuadros que cursan con desarrollomamario, fenotipo femenino y ausencia de tero: la agenesiamulleriana,en la que el desarrollo del vello es normal, y el s n-drome de insensibilidad a los andr genos,que cursa sin de-sarrollo del vello. Ambos cuadros se diferencian por el cariotipo,femenino 46XX en el primero y masculino 46XY en el tratamiento del primero consiste en la creaci n quir rgica deuna neovagina y deben descartarse malformaciones renourete-rales y esquel ticas.

6 el tratamiento del segundo es la gonadec-tom a profil ctica para evitar las frecuentes malignizaciones yel tratamiento hormonal sustitutivo (THS) posteriormente1-6. En ausencia de caracteres sexuales secundariosAnte la presencia de infantilismo sexual el diagn stico sebasa en los valores de hormonas foliculoestimulantes (FSH) yluteinizantes (LH) y en el cariotipo: Valores elevados de FSH-LH nos indican la existencia de unhipogonadismo hipergonadotropo, causado casi siempre poruna disgenesia gonadal y en raras ocasiones por un d ficit de17- -hidroxilasa. Se practicar un cariotipo que ser en un50% de los casos 45X0 (s ndrome de Turner), en un 25% 46 XX(disgenesia gonadal pura) o 46XY (s ndrome de Swyer) y mosai-532 AMF 2007;3(9):532-53754 Manuel ngel G mez MarcosDiagn stico y tratamiento de la amenorrea en atenci n primariaHiperprolactinemia:1. Prolactina 100 ng/ml Alteraciones del metabolismo:Insuficiencia hep ticaInsuficiencia renalProducci n ect pica:Bronquial (carcinoma)GonadoblastomaQuiste dermoide ov ricoCarcinoma renalTeratomaLactancia maternaEst mulo de la mamaF rmacos:Anticonceptivos oralesBloqueantes de losreceptores de la dopaminaAntidepresivos tric clicosNeurol pticosSulpiridaMetoclopraminaAnfetaminas Coca na y opioidesPor depleci n de ladopamina:AlfametildopaReserpinaInhibid ores de la MAOA ntagonista del receptor H2:CimetidinaAnest sicos2.

7 Prolactina > 100 ng/mlS ndrome de silla turca vac aAdenoma pituitarioHipogonadismohipergonadotropo: 1. Disgenesias gonadales:S ndrome de TurneraDisgenesia gon dica XY(s ndrome Swyer)aDisgenesias gonadalesparciales (mosaicismos)a2. Fallo de ovarioposmenopausia 3. Fallo de ovario prematuroQuimioterapiaGalactosemiaGen ticoDeficiencia de 17- -hidroxilasaIdiop ticoParotiditisRadiaci n p lvicaHipogonadismohipogonadotropo:1. Anorexia nerviosa o bulimia2. Tumor del sistema nerviosocentral3. Retraso puberalconstitucionala4. Enfermedades cr nicas:Insuficiencia hep ticaInsuficiencia renalDiabetesInmunodeficienciaEnfermedad inflamatoriadel intestinoEnfermedades del tiroidesDepresi n grave, estr spsicosocial5. Radiaci n craneal6. Ejercicio excesivo7. Desnutrici n8. Destrucci n hipot lamohipofisaria9. S ndrome Kallmanna10. S ndrome de SheehanNormogonadotropo: 1. Cong nito S ndrome de insensibilidada andr genosaAgenesia del conductode M llera2. Anovulaci n porhiperandrogenismo:AcromegaliaTumor secretor de andr genos(ov rico o suprarrenal)Enfermedad de CushingAndr genos ex genosHiperplasia adrenal cong nitaS ndrome de ovariopoliqu sticoEnfermedades del tiroides 3.

8 Obstrucci n del tractode salida:S ndrome de AshermanEstenosis cervicalHimen imperforadoaDiafragma vaginalaAusencia cong nita devaginaaOtras:1. Embarazo2. Enfermedades del tiroides Tabla 1 Causas de amenorreaaCausas de amenorrea de las referencias bibliogr ficas 1, 3, 4, 6 y en el otro 25%. La presencia de un cromosoma Y siempreobliga a la gonadectom a profil ctica. el tratamiento es la THSpara desarrollar los caracteres sexuales secundarios y corregirel hipoestrogenismo1-6. Niveles bajos de FSH-LH indican un la paciente es menor de 16 a os se valorar siexisten antecedentes familiares de retraso puberal (causam s com n), as como la presencia o ausencia de signos dealteraci n neurol gica antes de iniciar m s estudios1-6. Siexisten alteraciones neurol gicas (anosmia, cefaleas, altera-ciones visuales) o en pacientes mayores de 16 a os se pro-ceder al estudio completo hipot lamo-hipofisario, paradescartar patolog a org nica (resonancia magn tica, prolac-tina, etc.)

9 En estos casos el tratamiento es etiol gico, sinolvidar que en general requieren tra-tamiento estrog nicopara inducir desarrollo puberal2, 2007;3(9):532-537533 Manuel ngel G mez MarcosDiagn stico y tratamiento de la amenorrea en atenci n primariaTabla 2 Adaptada de las referencias bibliogr ficas 1,2 y 7. Resultados de las pruebasAsociaci nS ntomas y resultados de las exploraciones que se asocian con amenorreaAmenorrea de causa hipotal micaAmenorrea primaria frente a amenorrea secundariaM ltiple, dependiendo de la medicaci nAmenorrea de causa hipotal micaFallo ov rico prematuroAnorexia o bulimia nerviosaEmbarazoM ltiples causas de amenorrea primariaS ndrome de insensibilidad a los andr genosM ltipleRetraso constitucional del crecimiento y de la pubertadRetraso constitucional del crecimiento y de la pubertadRetraso constitucional del crecimiento y de la pubertadS ndrome del ovario poliqu sticoS ndrome de TurnerAgenesia del conducto de MullerEnfermedad de CushingAmenorrea primaria frente a amenorrea secundariaEnfermedad tiroideaObstrucci n del tracto de salidaS ndrome de insensibilidad a andr genosTumor secretor de andr genosS ndrome de KallmanObstrucci n del tracto de salida o agenesia del conductode MullerTumor hipofisarioS ndrome del ovario poliqu sticoEnfermedad tiroideaFallo ov rico prematuroDatos recogidos de la anamnesis:1.

10 El ejercicio intenso, los antecedentes de enfermedad cr nica asociadacon p rdida del peso, actual o anterior, uso il cito de drogas2. Menarquia e historia menstrual3. Consumo de f rmacos4. Antecedentes de quimioterapia o de radiaci n del sistema nervioso central 5. Antecedentes de radiaci n p lvica6. Antecedentes de estr s psicosocial, alteraciones alimentarias e historiade ejercicio7. Actividad sexualAntecedentes familiares:1. Defectos gen ticos2. Distribuci n del vello del pubis3. Infertilidad4. La menarquia y la historia menstrual (madre y las hermanas)5. Historia de la pubertad (retraso del crecimiento)Exploraci n f sica:1. Medidas antropomorfas; crecimiento2. ndice de masa corporal3. Caracter sticas morfol gicas (p. ej., talla corta, cuello ancho, implantaci nbaja del pelo)4. Ausencia de tero o rudimentario, vello del pubis5. Estr as, cuello de b falo, obesidad central significativa, contusi n f cil,hipertensi n o debilidad pr xima del m sculo6. Estadios de Tanner: clasificaci n seg n el grado de desarrollo de las mamasy del vello pubiano7.