Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo. Posición de ...

1 De Endocrinolog a y Nutrici n Vol. 18, No. 1 Enero-Marzo 2010pp 34-50 Revisi n monogr ficaDiagn stico y tratamiento del n dulo tiroideo . posici n de la Sociedad Mexicana de Nutrici n y Endocrinolog a, l Rivera-Moscoso,* Sergio Hern ndez-Jim nez,* Alejandro Ochoa-Sosa,**Sandra Rodr guez-Carranza,* Pedro Torres-Ambriz**No hay conflicto de intereses por los autores* Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n.** Hospital de Especialidades, CMN La Raza , de recepci n: 04-Abril-2010 Fecha de aceptaci n: 05-Mayo-2010 Introducci nEl presente trabajo se deriva de una serie de reuniones de miembros de la Sociedad Mexicana de Nutrici n y Endo-crinolog a, que fueron invitados a elaborar un documento que muestre la posici n de la SMNE en el diagn stico y tratamiento del n dulo tiroideo . El objetivo del presente documento es ofrecer una visi n integral y una estrategia aplicable para el estudio de este tipo de pacientes, la cual contribuya a obtener el mayor beneficio de las herramien-tas diagn sticas y terap uticas a nuestro alcance y de los avances tecnol gicos por el desarrollo de esta gu a se analiz de manera exhaustiva la informaci n disponible en la literatura, y a lo largo de toda la gu a se menciona el grado de reco-mendaci n de acuerdo a la escala de evidencia que se ha encontrado para el diagn stico y manejo de esta patolog a (Asociaci n Americana de Endocrin logos Cl nicos).

2 1 El significado de cada nivel de recomendaci n y evidencia se menciona en el cuadro n. Un n dulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que se detecta por palpaci n o mediante estudios de imagen, y cuyas caracter sticas permiten su distinci n del resto del par nquima. En general, ambos m todos son complemen-tarios; sin embargo, puede presentarse la situaci n de que los estudios de imagen no corroboren la presencia de un n dulo, o bien que ste se detecte incidentalmente en estudios realizados con otro prop sito ( incidentalomas ).12 El m todo de detecci n no hace diferencia en cuanto a las recomendaciones para su estudio, las cuales tienen como objetivo fundamental excluir la posibilidad de una lesi n maligna y evaluar la funci n ,96 Epidemiolog a. Hacia 1964, la prevalencia de n dulos tiroideos en la poblaci n mexicana era de 30 a 60%.

3 Exis-ten informes de localidades en las regiones altas del centro de la Rep blica en las que todos los habitantes, e incluso animales dom sticos ten an bocio por deficiencia de yodo. A partir del decreto de yodaci n de la sal en dicho a o, la enfermedad nodular tiroidea fue disminuyendo en su presentaci n cl Si bien no hay datos nacionales, es muy probable que la prevalencia de n dulos tiroideos sea similar al resto del mundo y dependa del m todo utilizado para su detecci n. Se identifican en 3 a 7% de la poblaci n2,3 a trav s de exploraci n f sica, pero su prevalencia aumenta notablemente cuando el m todo de detecci n es un es-tudio de imagen como el ultrasonido; en dichas circuns-tancias se han informado prevalencias de 20 a 76%. De igual manera, la frecuencia de multinodularidad aumenta notablemente, ya que cerca de la mitad de los pacientes a quienes se les realiz un ultrasonido por un n dulo tiroi-deo palpable presentan otros no identificados al examen f ,10 As mismo, existen informes de estudios seriados de autopsias en los que la prevalencia llega a ser de hasta 50% en pacientes sin historia previa de enfermedad Algunas poblaciones tienen una mayor frecuencia de n dulos.

4 Tal es el caso de las mujeres, personas de edad avanzada, habitantes de zonas con deficiencia de yodo y pacientes con historia de radiaci n a cuello. de Endocrinolog a y Nutrici n 2010;18(1) frecuencia de malignidad afortunadamente es baja (5 a 7%).6,7 si bien existen subgrupos quienes la presentan con mayor Por ello, es de gran relevancia contar con criterios que permitan estratificar el estudio de estos pacientes de una manera eficiente. Etiopatogenia. La etiolog a de la enfermedad nodular tiroidea es indudablemente multifactorial. Se conoce de algunos factores capaces de estimular la proliferaci n de c lulas foliculares como interleucinas, IGF-1, factores de crecimiento derivado de fibroblastos y de crecimiento epid rmico; pero aqu l de mayor importancia es, indu-dablemente, la hormona estimulante de tiroides (TSH). 8-10 Aunque no se han identificado los genes responsables, la mayor frecuencia de n dulos tiroideos en gemelos univi-telinos comparados con gemelos bivitelinos sugiere una influencia gen tica en su formaci Algunos factores ambientales igualmente se han relacionado con una mayor prevalencia: deficiencia de yodo, historia de tabaquismo, historia de exposici n a radiaci n ionizante, embarazo o ingesti n de boci genos diagn sticoAl estudiar a un paciente con un n dulo en la regi n anterior del cuello, se debe considerar que en la mayor a de los casos es de origen tiroideo , pero hay que tener en consideraci n otras posibilidades no dependientes de la tiroides (Cuadro II).

5 El primer paso, una vez corroborado el origen tiroideo de la lesi n, es realizar evaluaci n cl nica minuciosa que permita detectar factores de riesgo, s ntomas y signos su-gestivos de malignidad y de disfunci n tiroidea (Cuadro III). Dentro de los antecedentes personales, adem s de historia de padecimientos tiroideos, historia de radiaci n a cabeza o cuello (este factor tambi n incrementa la incidencia de enfermedad tiroidea nodular no malig-na) o exposici n accidental a radiaci n antes de los 18 a ,21 Es importante conocer el tiempo de evoluci n del n dulo, si ha habido crecimiento r pido, presencia Cuadro I. de recomendaci n Descripci nA Evidencia homog nea de m ltiples estudios al azar, controlados o de cohortes con suficiente poder esta-d stico. Nivel concluyente 1 de publicaciones nivel 1 demostrando beneficio > Evidencia de al menos un estu-dio cl nico grande bien dise ado, cohorte, estudio anal tico de casos y controles o metaan lisis.

6 Publicaci n nivel 1 no concluyente, 1 publicaciones concluyentes nivel 2 que demuestren beneficio > riesgoC Evidencia basada en experiencia cl -nica, estudios descriptivos u opini n de consenso de expertos. Publicaci n nivel 1 o nivel 2 no concluyente, 1 publicaci n nivel 3 concluyentes demostrando beneficio > riesgo. No riesgo ni beneficio concluyente demostrado por la evidenciaD No estimado. Publicaci n nivel 1, 2 o 3 no con-cluyente que demuestre beneficio > riesgo. Publicaci n nivel 1, 2 o 3 concluyente demostrando riesgo > beneficioCuadro II. Diagn stico diferencial de n dulos origen tiroideo benignos Adenoma aut nomo funcionante Bocio multinodular Tiroiditis localizada (aguda o subaguda) Tiroiditis de Hashimoto Quiste tiroideo (simple o hemorr gico) Crecimiento compensatorio despu s de hemitiroidectom a Hemiagenesia tiroideaDe origen tiroideo maligno Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma de c lulas de H rthle Carcinoma medular Carcinoma anapl sico Linfoma primario de tiroides Lesiones metast sicas a tiroidesDe origen extratiroideo Quiste del conducto tirogloso Higroma qu stico Quiste paratiroideo Enfermedad metast sica Aneurismas Adenomegalias Adenoma paratiroideoRa l Rivera-Moscoso y cols.

7 Diagn stico y tratamiento del n dulo linfadenopat a cervical u otros s ntomas como dolor u obstrucci n digestiva. La presencia de datos de compre-si n traqueal como tos y disfon a sugieren, en ausencia de bocios grandes, lesi n maligna (grado de recomendaci n C). Es necesario, igualmente, investigar datos cl nicos de disfunci n tiroidea y antecedentes recientes de infecci n de v as respiratorias altas o embarazo que orienten a la posibilidad de tiroiditis (grado de recomendaci n C). La presencia de dolor s bito en el n dulo o referido hacia la regi n occipital generalmente es debido a hemorragia en un n dulo y puede acompa arse de aumento s bito de volumen del mismo; no obstante, ante crecimiento r pido de un n dulo es importante considerar la posibilidad de carcinoma anapl sico o linfoma. Cuando este fen meno se asocia a par lisis de cuerda vocal se considera indica-ci n de tratamiento quir rgico ante la alta probabilidad de una neoplasia maligna13,22 (grado de recomendaci n C).

8 Menci n especial requieren los pacientes con bocio multinodular en quienes los datos de compresi n local no necesariamente son sugerentes de malignidad. Cabe se alar que la mayor a de los pacientes se en-cuentran asintom ticos al momento del diagn stico y, en general, no hay una clara relaci n entre las caracter sticas histol gicas del n dulo, su tama o y los s ntomas ,21 La presentaci n m s frecuente de una neoplasia maligna de tiroides es como un n dulo tiroideo solitario, dominante o duro, que difiere claramente del resto de la gl ndula; pero, el riesgo de c ncer no es significativa-mente mayor en los n dulos solitarios que en los bocios muy importante la habilidad y experiencia cl nica en la palpaci n de la tiroides. Esta distinci n ayuda a dirigir la investigaci n y elimina la necesidad de pruebas diagn sticas excesivas, por lo que el m dico con poca experiencia debe considerar siempre enviar al paciente a un endocrin logo, antes de solicitar pruebas potencialmente innecesarias (Cuadro IV).

9 Estudios de laboratorio El abordaje inicial del paciente requiere solamente conocer la funcionalidad de la gl estimulante de tiroides (TSH). En todo pa-ciente con n dulo tiroideo se debe contar por lo menos con medici n de TSH, y de ser posible T4 libre. A. Si la TSH est suprimida, se sugiere realizar una gam-magraf a tiroidea, ya que los n dulos isofuncionantes o hiperfuncionantes tienen mucho menor probabilidad de ser malignos y no requieren evaluaci n citol gica ruti-nariamente. Si bien la combinaci n es poco frecuente, los pacientes con enfermedad de Graves y un n dulo fr o tienen mayor riesgo de Si la TSH se encuentra elevada se sugiere primeramente normalizarla antes de realizar mayores estudios, ya que en un porcentaje elevado de casos el n dulo disminuye o desaparece al quitar el est mulo tr fico de la TSH. Sin embargo, la evaluaci n ultrasonogr fica de la lesi n permitir orientar esta decisi n (ver apartado de estudios de imagen).

10 C. Dos grupos han informado que en pacientes con un n dulo tiroideo , la concentraci n de TSH por arriba de la media del rango normal confiere un riesgo 2 a 3 veces mayor de c ,33,37 Se requieren estudios prospectivos que confirmen este III. Elementos cl nicos que orientan a la naturaleza de la lesi benigno Historia familiar de n dulo tiroideo benigno o bocio Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto o enferme-dad tiroidea autoinmune S ntomas de hipo o hipertiroidismo Dolor o hipersensibilidad asociado con el n dulo N dulo suave, liso y m vil Bocio multinodular sin un n dulo dominanteOrigen maligno Edad menor a 20 o mayor a 60 a os Sexo masculino (la proporci n de n dulos malignos es el doble en los hombres) Crecimiento r pido Presencia de disfagia o disfon a Historia de radiaci n externa durante la infancia o adolescencia Presencia de linfadenopat a cervical Historia previa de c ncer de tiroides N dulos tiroideos firmes, duros irregulares y fijos Historia familiar de neoplasia endocrina m ltiple 2, poliposis col nica familiar, enfermedad de Cowden, s ndrome de Gardner o datos cl nicos que orienten a estas patolog IV.