Diagnostic biologique des allergies médicamenteuses

1 Diagnostic biologique des allergiesm dicamenteusesSylvie Chollet-MartinH pital Bichat, ParisFacult de Pharmacie et INSERM UMR756, Universit Paris-Sud 11 Les r actions d allergies aux m dicaments mettant en jeu les m canismes de l immunit sp cifiqueHypersensibilit imm diate - < 1 heure apr s le m dicament- IgE sp cifiques- urticaire, rhinite, angio d me, bronchospasme, choc retard e- > 1 heure apr s le m dicament- LyT sp cifiques (Th1, Th2, CTL, Th17)- ecz ma, urticaire, angio d me, exanth me, toxidermie maculopapuleuse, syndrome de en charge diagnostique ordonn e1 - Clinique.

2 Enqu te rigoureuse. Recours aux bases de donn es : plateforme GA2 LEN ENDA DAHD (Bousquet et al, Allergy, 20092 - Tests cutan s. Grande sensibilit . Lactamines, curares, PCI, - Biologie : d pend du m canisme en jeu. IgE et m diateurs solubles. Basophiles, LyT4 - Tests de provocation in vivoen derni re intention, sous surveillanceM canismes de l hypersensibilit imm diateR le des IgG dans la d granulation des basophiles : nouveau m canismeImmunity, 2008 Param tres pouvant tre explor s en 2009 1) M diateurs solubles d granul shistamine, tryptase2) IgE sp cifiques circulantes3) Basophiles sensibilis sexprimant des IgE sp cifiquesStrat gie diagnostique d un choc anaphylactiqueAu moment du choc :Histoire cliniquePr l vements biologiques (pour dosage ult rieur).

3 Histamine et tryptase. IgE sp cifiques (ou plus tard) Etablir l existence d une r action allergiqueA distance (au moins 6 semaines de d lai) :Tests cutan sExploration des basophiles sanguins ex vivo. Synth se de leucotri nes. Ph notype membranaireEtablir la responsabilit d une mol cule Histamine plasmatique (basophile et mastocyte) Demi-vie courte : pr l vement <30 mn apr s le choc Dosage par comp tition apr s acylation des chantillons Faux n gatifs (catabolisme par diamine oxydase) : femme enceinte CEC (h parine) Faux positifs : conditions de pr l vement (h molyse) Tryptase plasmatique (mastocytes +++) Pic : 1-2 heuresD tectable pendant 6 heures Cin tique de pr l vements.

4 15 3h 24 48h >2 semaines ventuellement Dosage avec Ac fix sur un support solide, reconnaissant la tryptasemature et les et pro-tryptases Faux n gatifs : chocs peu s v res (taux de base variable selon les sujets) Faux positifs : Mastocytose syst mique (risque ++ anaphylaxie, Brockow2008)Pr l vements post-mortemPonction intra cardiaqueEn expertise : chymase, carboxypeptidase 3, PAF, PAF acetyl hydrolasePlatelet-Activating Factor, PAF Acetylhydrolase, and Severe Anaphylaxis(peanuts)Peter Vadas et al. NEJM 2008 Composants pouvant tre explor s en 2009 1) M diateurs solubles d granul shistamine, tryptase2) IgE sp cifiques circulantes3) Basophiles sensibilis sexprimant des IgE sp cifiquesV C 1C 3C 2 CLVL (Kappa ou Lambda)C 4- demi-vie s rique des IgE : 2 3 jours - demi-vie la surface des cellules (r cepteurs) : plusieurs semainesLes r cepteurs pour les IgEcha ne cha ne 2 cha nes Fc RIITAM.

5 R cepteur de haute affinit . > 50 000 par basophileMastocytes Basophiles Eosinophiles PhagocytesFc RIICD23soluble. r cepteur de basse affinit . une partie peut tre cliv epar prot olyse CD23sMastocytes Baso EosinoPhagocytes LyB et LyTFc RIII BP ou galectine. faible affinit nombreuses cellulesVoies de signalisation intra-cellulairesDosage des IgE sp cifiques circulantes. Dosage des IgE totales peu utile. M thodes radio-immunologiques de plus en plus supplant es par desm thodes immuno-enzymatiques. Probablement moins sensibles que les tests cutan s, mais simples et sp cifiques.

6 Pour viter d avoir recours aux tests de provocation. La disponibilit des tests est croissante. M thodes immuno-enzymatiques disponibles pour un nombre encore limit de m dicaments : certaines lactamines, rocuronium, suxamethonium, insuline, sp cifiques : bon outil diagnostique, associer aux tests cutan s et l tude des basophiles. bonne sp cificit , sensibilit am liorer. Description de patients avec r actions cliniques imm diates, tests cutan s n gatifs et IgE sp cifiques positives. Diminution des concentrations, voire disparition des IgE (circulantes et fix es sur leurs r cepteurs sur les basophiles) au cours du temps ( tude sur 4 ans) : rechercher ces IgE le plus vite possible apr s un accidentFernandez et al, Allergy, 2009 Int r t du dosage des IgE sp cifiques dirig es contre les curares.

7 1 r action sur 10 000 20 000 anesth sies. 70% IgE-d pendantes, cas les plus s v res- Diagnostic :. Clinique et anamn se. Dosage de l histamine et de la tryptase. Tests cutan s . IgE sp cifiques. Test d activation des basophiles : m diateurs et cytom trie en et configurationsspatiales proches. Divalents. Assez flexibles44,6% suxamethonium27% vecuronium13% rocuronium1% cis-atracuriumLes accidents aux curares en FranceIon ammonium quaternaire= pitope allerg nique partag PM Mertes et le GERAP, rev fr allergo, 2007 et Ann fr An R a 2004 NOOMeHMeHHHHONOR ocuroniumNOOOONS uxamethoniumCH3H3 CCH3CH3CH3CH3++NNH3 COH3 COOCH3 OCH3 OCH3H3 COOCH3 OCH3 OOCH3H3C++OOAtracuriumONH3 CCH3 HCH3 NOHHHH3 COOP ancuroniumH3C+CH3+Besoin d un outil diagnostique simple.

8 Sensible et sp cifique pourLe d pistage des patients sensibilis s aux curaresL hypoth se Morphine : . Structure alcalo de avec une amine tertiaire hydrophile. La pr sence d IgE dirig es contre la structure ammonium quaternaire signeraitune sensibilisation aux curares ?ONCH3 HHOHOM orphineImmunoglobulin E Antibodies to Rocuronium: A New Diagnostic Tool, D Ebo, Anesthesiology, 2007 IgE sp cifiques chez des patients ayant eu un choc au rocuronium( tude belge chez 21 patients) La prise de pholcodine entraine la synth se d IgE chez lespatients sensibilis s aux curares et ayant fait un chocHarboe et al, Allergy, 2007.

9 Etudes su doises et norv giennes, discordantes. Pholcodine : . sirop contre la toux en vente libre depuis 1986 en Norv gey compris en p diatrie. noyau NH4+. 17 patients ayant eu un choc, randomis s . pendant 1 semaine : sirop de pholcodine ou guaifenesin (contr le). au bout d un mois: l vation (X20) des concentration d IgEsp cifiques dirig es contre la pholcodine, la morphine et le suxamethoniumHypoth se : le sirop de pholcodine pourrait tre l origine de la sensibilisationdes individus qui ont fait un choc. Etudes en fran aise chez 180 patients expos s aux curares (CHU Bichat Paris et CHU Caen, D Laroche)Groupe 1 (n=59)Pas de r actionF/H : : 64 (24-88)Groupe 2 (n=58)Hypersensibilit imm diateTest cutan :n gatif aux curaresF/H : : 49 (10-82)Groupe 3 (n=63)Hypersensibilit imm diateTest cutan :positif aux curaresF/H : 2 Age : 52 (19 -82)suxamethonium 47atracurium 10atracurium 31suxamethonium 19cis-atracurium 29pancuronium 17atracurium 8M thodes1) Total IgE(Phadia)2) QAS-RIAsepharose(JL Gu ant)- cut-off.

10 3% binding3) ImmunoCAPA mmonium quaternaire (myorelaxants)(Phadia)- limite de d tection : kUA/l- cut-off : kUA/lDistribution des IgE sp cifiques dans le serum des 180 patients expos s aux curaresPas de r actionHypersensibilit imm diateTC n gatifTC positif02468101214161820s p e c i f i c I g E ( k U A / l )M 1/groupe (%)/groupe 1/groupe cificit (%)/groupe 1/groupe (%)Pour en savoir plus (tests inhibition, ), pr sentation de P Nicaise (poster et oral le 15/04). La positivit du nouveau test ImmunoCAPA mmonium Quaternaire (myorelaxants) est corr l e une sensibilisation aux Sensibilit similaire celle du RIA.