DIAGNOSTIC D’UNE HYPOGAMMAGLOBULINEMIE …

1 DIAGNOSTIC D UNE HYPOGAMMAGLOBULINEMIE DECOUVERTE A L ELECTROPHORESE L Sailler, L Astudillo, Ph Arlet Service de M decine Interne, Salle Le Tallec, CHU Purpan GENERALITES L hypogammaglobulin mie, diminution du taux de gammaglobulines (repr sentant les immunogobulines G et M) d pist e par l lectrophor se des protides du sang, est prise en consid ration lorsqu elle est inf rieure 5 g/l, ou lorsqu elle est symptomatique. L lectrophor se des protides du sang est un examen biologique g n ralement de deuxi me intention, prescrit dans un but pr cis. Son interpr tation est alors ais e. L interpr tation de l lectrophor se peut tre plus d licate lorsque l examen n a pas t demand avec une id e tr s pr cise. Nous traiterons donc ici de l orientation diagnostique devant une hypogammaglobulin mie de d couverte fortuite , c'est- -dire retrouv e alors que l on ne s y attendait pas.

2 Faire le DIAGNOSTIC de cette anomalie est important, car cela peut d boucher sur des diagnostics vari s et une prise en charge th rapeutique sp cifique. RAPPEL SUR LES IMMUNOGLOBULINES ET LE TRACE ELECTROPHORETIQUE Les immunoglobulines (Ig) sont de 5 types : Ig G, A, M, D et E. Les Ig A migrent dans la zone des globulines, les IgM en pr coce et les Ig G dans les -globulines. Concernant les hypo-gammaglobulin mies, l lectrophor se des protides permet surtout de d pister les insuffisances en Ig G et IgM. Le d ficit en IgA n est pas bien d pist par l lectrophor se et n cessite un dosage pond ral. Les chaines l g res ne sont pas reconnues sur le trac lectrophor tique. MECANISMES DE L HYPOGAMMAGLOBULINEMIE Anomalies de production Les immunoglobulines sont produites essentiellement dans la moelle osseuse par les plasmocytes, stade ultime de diff rentiation des lymphocytes B.

3 L expansion d un clone lymphocytaire B ou d un clone plasmocytaire dans la moelle peut tre responsable d une extinction fonctionnelle des autres clones. Si le clone B s cr te une immunoglobuline monoclonale, il y aura un pic l lectrophor se et ventuellement une diminution des autres immunoglobulines. Si le clone B ne secr te pas d immunoglobuline ou secr te uniquement des chaines l g res, il y aura une hypogammaglobulin mie isol e. La maturation des lymphocytes B, qui permet de passer progressivement du blaste (cellule immature) au plasmocyte, est un ph nom ne complexe, n cessitant des interactions cellulaires et des signaux intra- et inter-cellulaires multiples. Un d faut une tape quelconque de la diff rentiation ou dans la coop ration cellulaire, g n tiquement d termin , abouti un d ficit immunitaire primitif (DIP).

4 Il en existe un nombre important. Le plus fr quent est le d ficit immunitaire commun variable (DICV). Il se r v le le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les ph notypes et les g notypes biologiques de ce DICV sont multiples, il s agit donc en fait d un cadre nosologique h t rog ne. En ce qui concerne la recherche sur ces maladies, deux tudes importante sont en cours au niveau national, auxquelles participent les services de M decine interne du CHU. Ces tudes sont centr es sur le d membrement (notamment au plan g n tique) des d ficits immunitaires de l adulte et sur l volution des anomalies immunologiques dans le temps. C est galement dans le cadre des anomalies de production que se situent les hypo-gammaglobulin mies d origine m dicamenteuse (cadre 1). La maladie de Cushing, au m me titre que la corticoth rapie g n rale, peut rendre compte d une hypo-gammaglobulin mie.

5 Fuite prot ique Le syndrome de fuite prot ique sera voqu devant une hypo-albumin mie associ e une hypo-gammaglobulin mie. Les causes quasi exclusives en sont le syndrome n phrotique et les ent ropathies exsudatives. On notera que les signes digestifs ne sont pas toujours francs au cours de l ent ropathie exsudative. D autre part, au cours de certaines pathologies caus es par un DIP, on peut avoir un syndrome de malabsorbtion digestive avec hypo-albumin mie, et une hypo-gammaglobulin mie due au DIP. Les dermatoses tendues peuvent aussi tre la cause, vidente, de la d perdition prot ique. La d nutrition Si elle est s v re, elle peut provoquer une hypogammaglobulin mie. CONDUITE A TENIR PRATIQUE : 1) Affirmer l hypogammaglobulin mie : on consid re qu une hypogammaglobulin mlie est significative en dessous de 5 g/l l lectrophor se des protides 2) Eliminer une cause vidente : m dicaments, contexte pathologique 3) Prescrire les examens de premi re intention : a.

6 Confirmer et caract riser l hypogammaglobulin mie par un dosage pond ral des immunoglobulines. Celui-ci permettra notamment de dire s il y a aussi un d ficit en IgA ou en IgM, mal appr ci s par l lectrophor se. Les dissociations entre les deux examens de sont pas rares. b. L h mogramme peut mettre en vidence une lymphocytose (LLC, lymphome de bas grade ?), une cytop nie (my lome ? cytop nie auto-immune ?) c. la recherche de prot inurie : bandelette r active urinaire et prot inurie des 24 heures : syndrome n phrotique ? une bandelette n gative avec prot inurie importante voque une s cr tion de chaines libres, et donc un my lome. d. cr atinin mie (rein my lomateux ?) e. immuno lectrophor se du s rum : elle permet d affirmer formellement une s cr tion monoclonale de chaines l g res.

7 4) Orienter le DIAGNOSTIC et prescrire les examens de 2i me intention: a. Syndrome tumoral (ad nopathies, h pato-spl nom galie), cytop nie ou lymphocytose orientent vers une h mopathie B (LLC ou lymphome de bas grade en g n ral) ; bandelette urinaire normale mais prot inurie abondante orientant vers un my lome cha nes l g res. On compl tera par un m dullogramme en cas de my lome, par une biopsie ost om dullaire ou de ganglion pour un lymphome. b. Syndrome n phrotique : DIAGNOSTIC en g n ral simple par la prot inurie des 24 heures. Il conviendra ensuite de faire le DIAGNOSTIC tiologique du syndrome n phrotique : avis n phrologique. c. Ent ropathie exsudative : ant c dents, sympt mes digestifs, diarrh e. La confirmation du DIAGNOSTIC repose sur la mesure de la clairance de l 1-antitrypsine.

8 Puis avis sp cialis . d. Chez l adulte jeune, une histoire d infections r p tition anciennes, surtout dans un contexte familial, ventuellement associ es des maladies auto-immunes ou digestives, fait voquer un d ficit immunitaire commun variable (DICV), forme la plus fr quente des d ficits immunitaires d origine g n tique (voir tableau 2 pour les manifestations les plus fr quentes). On orientera le patient vers une consultation de M decine interne. 5) Evaluer les cons quences : en cas d infections r p tition, de syndrome auto-immun, ou d autres sympt mes associ s l hypo-gammaglobulin mie, envisager une substitution par immunoglobulines intraveineuses. CONCLUSION : L hypo-gammaglobulin mie, m me de d couverte fortuite, m rite une recherche tiologique s rieuse. Ce signe biologique est au confluent de plusieurs sp cialit s, ce qui justifie le recours l interniste en cas de difficult diagnostique.

9 Quelques notions simples permettent d orienter efficacement le DIAGNOSTIC . Une substitution par immunoglobulines intraveineuses est susceptible d am liorer les patients symptomatiques. Tableau 1 : Principales causes d hypogammaglobulin mie M dicaments Corticoth rapie orale Immunosuppresseurs (cyclophosphamide++) Chimioth rapie antitumorale Sels d or : complications infectieuses possibles (blocage de maturation des lymphocytes B) D-p nicillamine (d polym risation des IgA/IgM ; d couplage de chaines l g res ; pas d infections) Carbamaz pine (IGA et IgM surtout, peut durer plusieurs mois) Ph nytoines : associ une hypersensibilit (DRESS) H mopathies lympho des Leuc mie lympho de chronique Lymphome My lome Exc s de pertes : associ une hypoalbumin mie Syndrome n phrotique Ent ropathie exsudative Pertes cutan es (br lures tendues, dermatoses tendues) D nutrition s v re, syndrome de Cushing Tableau 2.

10 Manifestations associ es au DICV (d ficit immunitaire commun variable) Infections r cidivantes Voies a riennes (Haemophilus, pneumocoques) ORL Bronchites r cidivantes Dilatations de bronches Pneumopathies Tube digestif (Giardia, Campylobacter) Septic mie, M ningites, peau, articulations Syndromes lymphoprolif ratifs b nins ou malins Hyperplasie lympho de ganglionnaire ou spl nique Hyperplasie nodulaire du tractus digestif : pseudo-Crohn Granulomatose : pseudo-sarco dose Lymphomes B Atteinte digestive Atrophie villositaire Gastrite atrophique, pseudo-Biermer Crohn-like disease Maladies auto-immunes An mie h molytique auto-immune Purpura thrombop nique immunologique Neutrop nie auto-immune Thyro dite d Hashimoto Vitiligo