Diagnostik und Therapie komplexer regionaler ...

1 KAPITELK opfschmerzen und andere SchmerzenDiagnostik und Therapie komplexer regionalerSchmerzsyndrome ( crps ) Entw icklungsstufe: S1 Stand: September 2012 AMWF-Registernummer: 030/116 COI-Erkl rungClinical Pathw ayFederf Dr. Frank Birklein, Was gibt es Neues?Die klinischen Diagnosekriterien f r das crps sind berpr ft und von der internationalen SchmerzgesellschaftIASP anerkannt ber mehrere Tage reduzieren die Schmerzen bei crps , haben aber keinen Einfluss auf dieFunktion. Die Frage von Vertr glichkeit und Missbrauch ist noch nicht , die unter Mitarbeit der Patienten gewisse Schmerzen zu Gunsten von Funktionsgewinn in Kaufnimmt, kann auch bei chronischem crps erfolgreich Wirksamkeit der r ckenmarksnahen Elektrostimulation (SCS) gegen crps -Schmerzen ist nur f r bis zu 5 Jahre wichtigsten Empfehlungen auf einen BlickDie Diagnosestellung crps erfolgt nach klinischen Kriterien, sofern andere Erkrankungen ausgeschlossenwurden.

2 Knochenszintigrafie und Temperaturmessung best tigen die Diagnose, sind aber nicht geeignet, einCRPS auszuschlie keine komplizierenden Faktoren dazukommen und eine rechtzeitige ad quate Therapie eingeleitet wird, istdie Prognose eines crps nicht zwangsl ufig schlecht. Mit l nger dauernden, relevanten Schmerzen beiBelastung muss aber immer gerechnet Chronifizierung f rdernde Faktoren sind schmerzhafte Therapieverfahren, ungerechtfertigte invasiveMa nahmen und psychische Komorbidit ist die Abgrenzung von Traumafolgen, die nicht durch das crps bedingt sind, wie Arthrosen, myofaszialeBeschwerden und Ver nderungen proximaler Gelenke aufgrund Therapieziele sind Schmerzkontrolle und weitgehende Wiedererlangung der Funktion. DieWiedereingliederung vor allem in k rperlich anstrengende Berufe ist Therapie sollte immer eine Kombinationstherapie sein.

3 Die aktive Mitarbeit der Patienten ist unerl wesentlichen Bestandteile der crps - Therapie sind nach derzeitigem Kenntnisstand:1. Bisphosphonate2. Glukokortikoide bei posttraumatisch-entz ndlichem (R tung, berw rmung, dem) CRPS3. Physio- und Ergotherapie (inkl. Spiegeltherapie, Motor Learning) zur Wiedererlangung der FunktionLeitlinien f r Diagnostik und Therapie in der Neurologie14. medikament se Therapie neuropathischer Schmerzen (siehe entsprechende Leitlinie)5. psychotherapeutische Verfahren6. bei Therapieresistenz Ketamindauerinfusion ber 4 Tage zur Schmerztherapie (einmalig)7. bei Therapieresistenz ca. 10 Sympathikusblockaden nach Testblockade in erfahrenen Zentren8. r ckenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei chronischen, sonst unbehandelbaren Schmerzen (siehe S3-Leitlinie der AWMF)9.

4 Intrathekale Gabe von Baclofen bei DystonieVon den Autoren wird folgender Therapiealgorithmus vorgeschlagen:A. dem Patienten die Erkrankung erkl renB. Physio-/Ergotherapie und Pharmakotherapie neuropathischer Schmerzen als Basisma nahmeC. bei entz ndlichen Symptomen: Bisphosphonate oder SteroideBei Unwirksamkeit von A C: D. intensive Evaluierung psychischer Komorbidit ten und deren Therapie E. im Einzelfall einmalige station re Dauerinfusion von Ketamin nach individueller Titrierung, evtl. in Verbindung mitPunkt D. Hier gilt eine strenge Indikationsstellung! F. jegliche Invasive Therapie nur bei strenger Indikationsstellung durch spezialisierte EinrichtungenEinf hrungKomplexe regionale Schmerzsyndrome ( crps , alte Bezeichnungen: sympathische Reflexdystrophie, Morbus Sudeck)entwickeln sich nach Verletzungen von Extremit ten bei 2 5 % der Patienten.

5 Die Daten zur Prognose sind wenigvalide, ohne komplizierende Faktoren kann aber mit einer Reihe (>> 50 %) von weitgehenden Remissionen gerechnetwerden (Sandroni et al. 2003). Die Inzidenz liegt zwischen 5,5 (Sandroni et al. 2003) und 26,2 (de Mos etal. 2007). Die Altersverteilung hat ein Maximum zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr (Veldman et al. 1993, Sandroniet al. 2003, de Mos et al. 2007). Vor allem bei zu sp ter und falscher Therapiewahl und fehlender Ber cksichtigungkomplizierender Faktoren kann das crps chronisch werden und schwere funktionelle Behinderung nach sich und KlassifikationBegriffs definitionEin crps ist ein posttraumatisches Schmerzsyndrom einer Extremit t, bei dem die Schmerzen im Vergleich zumerwarteten Heilungsverlauf unangemessen stark sind. Die Symptome m ssen deshalb au erhalb (in der Regeldistal) der Traumastelle auftreten und d rfen sich nicht auf das Innervationsgebiet peripherer Nerven oderNervenwurzeln beschr :Es finden sich regelhaft Schmerzen in Ruhe und bei Belastung sowie Sensibilit tsst rungen.

6 An den Gelenken zeigtsich eine Druckhyperalgesie, auf der Haut eine mechanische und thermische Hyperalgesie (Maier et al. 2010).Au erdem bestehen charakteristische St rungen der K rperwahrnehmung (Frettloh et al. 2006, Lewis et al. 2010,Reinersmann et al. 2010).Motorik:Im Vordergrund stehen eine Einschr nkung der aktiven und passiven Beweglichkeit sowie St rungen der Feinmotorikund eine schmerzbedingte Kraftminderung. Seltener kommen Tremor, Myoklonien und Dystonien Nervensystem:Betroffen sind Hautdurchblutung ( nderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe), das Schwitzen und dasExtremit tenvolumen ( dem). Diese Symptome ndern sich individuell im Verlauf sehr stark (Birklein et al. 1998).Trophische St rungen:Sie finden sich an Hautanhangsgebilden (Haare, N gel), im Bindegewebe, in Muskeln und Knochen (Birklein et , Baron u.)

7 Janig 2004). Durch die trophischen Ver nderungen kommt es unbehandelt rasch zuBewegungseinschr nkung und Faktoren:Kritische Lebensereignisse sind Risikofaktoren (Geertzen et al. 1998). Sonst gibt es keine eindeutige Konstellationpsychologischer Faktoren, die f r ein crps pr disponieren (Beerthuizen et al. 2009, Beerthuizen et al. 2011).Trotzdem finden sich dependente Verhaltensweisen, eine erh hte ngstlichkeit (Dilek et al. 2011) und Affektlabilit tLeitlinien f r Diagnostik und Therapie in der Neurologie2verbunden mit Selbstwert- und Selbstbildproblemen (Frettloh et al. 2003). Wie bei vielen chronischen (Schmerz-)Erkrankungen gesellen sich sekund re psychische Ver nderungen dazu, die dann zwar nicht als kausal anzusehensind, aber den Verlauf und die Therapie es bei der Sch digung zu einer nachweisbaren Verletzung gr erer peripherer Nerven kommt, spricht man vonCRPS II, andernfalls von crps I (Stanton-Hicks et al.

8 1995, Oaklander et al. 2006).Eine weitere Unterscheidung betrifft die Hauttemperatur zu Beginn des crps : warme, entz ndliche Haut versus kalte,livide Haut (Eberle et al. 2009). Patienten mit prim r kaltem crps haben eine schlechtere Prognose (Vaneker et ).DiagnostikDie Diagnose crps ist eine klinische Diagnose. Deshalb sind die Anamneseerhebung, die klinisch-orthop discheund neurologische Untersuchung die entscheidenden Schritte ( Abb. ). Es gilt, dass dokumentierte Befundewichtiger sind als die subjektiven Diagnose-Algorithmus bei f r Diagnostik und Therapie in der Neurologie3 BasisdiagnostikVon der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) sind die folgenden sensitiven (99 %) undhinreichend spezifischen (68 %) rein klinischen Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt (Harden et al.

9 2010a) Esm ssen alle Punkte 1 bis 4 erf llt sein1. anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erkl rt wird2. In der Anamnese muss jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien berichtet werden: a. Hyperalgesie ( berempfindlichkeit f r Schmerzreize), Hyper sthesie ( berempfindlichkeit f r Ber hrung,Allodynie) b. Asymmetrie der Hauttemperatur, Ver nderung der Hautfarbe c. Asymmetrie im Schwitzen, dem d. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, Paresen (im Sinne von Schw che), Ver nderungen von Haar oderNagelwachstum3. Bei der Untersuchung muss jeweils mindestens 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien vorliegen: a. Hyperalgesie auf spitze Reize (z. B. Zahnstocher), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln b.

10 Asymmetrie der Hauttemperatur (Thermometer), Ver nderung der Hautfarbe c. Asymmetrie im Schwitzen, dem d. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, Paresen (im Sinne von Schw che), Ver nderungen von Haar oderNagelwachstum 4. Keine andere Erkrankung erkl rt die Symptomatik (Zusatzuntersuchungen!).Um Punkt 4 beantworten zu k nnen, m ssen Erkrankungen ausgeschlossen sein, die ein crps vort uschen. DerVerlauf der Erkrankung sollte z. B. mit der crps -Schwereskala dokumentiert werden (Harden et al. 2010b).Apparative DiagnostikDie apparative Diagnostik kann nur zur Best tigung der klinischen Diagnose crps verwendet werden:3-Phasen-Knochenszintigramm mit Technetium-99m-Diphosphonat: bandenf rmige gelenknahe Anreichung(Schurmann et al. 2007, Wuppenhorst et al. 2010) oder die quantitative Auswertung der Anreicherung im Bereichder metakarpophalangealen und der proximalen und distalen interphalangealen Gelenke im Seitenvergleich(Quotient 1,32) (Wuppenhorst et al.)