Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva …

1 Organizaci n Mundial de Gastroenterolog a, 2012 Gu a Pr ctica de la Organizaci n Mundial de Gastroenterolog a Diarrea aguda en adultos y ni os: una perspectiva mundial Febrero de 2012 Equipo de revisi n Prof. M. Farthing (Presidente, Reino Unido) Prof. M. Salam (Asesor especial, Bangladesh) Prof. G. Lindberg (Suecia) Prof. P. Dite (Rep blica Checa) Prof. I. Khalif (Rusia) Prof. E. Salazar-Lindo (Per ) Prof. Ramakrishna (India) Prof. K. Goh (Malasia) Prof. A. Thomson (Canad ) Prof. Khan (Pakist n) Drs. J. Krabshuis (Francia) Dr. A. LeMair (Holanda) Organizaci n Mundial de Gastroenterolog a, 2012 Contenido 1 Introducci n y caracter sticas epidemiol gicas 3 2 Agentes causales y mecanismos patog nicos 4 3 Manifestaciones cl nicas y diagn stico 7 4 Opciones terap uticas y prevenci n 13 5 Pr ctica cl nica 20 Lista de tablas Tabla 1 Rese a general de los agentes causantes de Diarrea 7 Tabla 2 Los episodios de Diarrea se pueden clasificar en tres categor as 7 Tabla 3 Relaci n de los principales s ntomas con las causas de Diarrea aguda .

2 (ECEH, Escherichia coli enterohemorr gica) 8 Tabla 4 Caracter sticas cl nicas de la infecci n debida a determinados pat genos espec ficos que producen Diarrea 8 Tabla 5 Evaluaci n m dica de la Diarrea 9 Tabla 6 Evaluaci n de la deshidrataci n utilizando el m todo Dhaka 9 Tabla 7 Detalles de la historia del paciente y causas de Diarrea aguda 10 Tabla 8 Per odo de incubaci n y causas probables de Diarrea 10 Tabla 9 Caracter sticas de los pacientes y pruebas bacterianas a considerar 11 Tabla 10 Factores pron sticos en ni os 12 Tabla 11 Constituci n de las sales de rehidrataci n oral (SRO) 13 Tabla 12 Gu a de la dosis diaria recomendada (DDR) para ni os de 1 a o 14 Tabla 13 Recomendaciones referentes a la alimentaci n 15 Tabla 14 Agentes antidiarreicos inespec ficos 16 Tabla 15 Agentes antimicrobianos para el tratamiento de la Diarrea de causas espec ficas 17 Tabla 16 Tratamiento de la Diarrea infantil seg n el grado de deshidrataci n 21 Lista de figuras Fig.

3 1 Abordaje terap utico a la Diarrea aguda sanguinolenta en los ni os 22 Fig. 2 Cascada para el manejo de la Diarrea aguda severa acuosa tipo col rica, con deshidrataci n severa. 24 Fig. 3 Cascada para el manejo de Diarrea aguda acuosa leve/moderada con deshidrataci n leve/moderada 25 Fig. 4 Cascada para Diarrea sanguinolenta aguda con deshidrataci n leve/moderada 26 Organizaci n Mundial de Gastroenterolog a, 2012 1 Introducci n y caracter sticas epidemiol gicas Seg n la Organizaci n Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de dos mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada a o, y millones de ni os menores de 5 a os de edad fallecen a causa de Diarrea anualmente, fundamentalmente en los pa ses en desarrollo. Esto asciende a 18% de todas las muertes de ni os menores de cinco a os, y significa que m s de ni os mueren cada d a como resultado de enfermedades diarreicas.

4 De todas las muertes infantiles provocadas por la Diarrea , 78% ocurren en frica y el sudeste Asi tico. Cada ni o menor de 5 a os de edad presenta un promedio de tres episodios anuales de Diarrea aguda . A nivel mundial, en este grupo etario, la Diarrea aguda es la segunda causa de muerte (despu s de la neumon a), y tanto la incidencia como el riesgo de mortalidad por patolog a diarreica son mayores entre los ni os de este grupo etario, particularmente en menores de 1 a o - luego de lo cual las cifras van disminuyendo progresivamente. En los pa ses de recursos limitados, entre otras consecuencias directas de la Diarrea infantil se incluyen desnutrici n, disminuci n del crecimiento y trastornos del desarrollo cognitivo. Gracias a los esfuerzos realizados en las ltimas tres d cadas se ha logrado disminuir la tasa de mortalidad en los pa ses en desarrollo; se piensa que entre los factores que han contribuido a esos resultados, se incluye la distribuci n y el uso generalizado de Soluciones de Rehidrataci n Oral (SRO), el aumento de las tasas de lactancia materna, mejor nutrici n, mejor estado sanitario e higiene y un aumento de la cobertura de la vacunaci n contra el sarampi n.

5 En algunos pa ses, como Bangladesh, se ha visto una reducci n del ndice de letalidad (CFR, por sus siglas en ingl s) sin que hubiera cambios apreciables en el suministro de agua, saneamiento, o en la higiene personal, y esto puede ser en gran parte atribuido a un mejor manejo de los casos. Es probable que las mejoras nutricionales y las SRO tengan un mayor impacto sobre las tasas de mortalidad que la incidencia de Diarrea . Tal vez las malas condiciones de vida prevalentes y las mejoras insignificantes realizadas al agua, saneamiento e higiene personal, pese a alguna mejora de la nutrici n expliquen en gran parte la falta de impacto sobre la incidencia. Se espera que intervenciones como la alimentaci n a pecho (que evita la Diarrea ), la prolongaci n del amamantamiento hasta los 24 meses de edad, una mejor complementaci n de la alimentaci n (al mejorar la nutrici n), junto con las mejoras de la salubridad afecten simult neamente a la mortalidad y la morbilidad.

6 Asimismo, se espera que al generalizarse el uso del zinc que se recomienda en el manejo de la Diarrea infantil, una pr ctica que en muchos pa ses no se aplica a la fecha, logre reducir m s la incidencia de la enfermedad. En los pa ses industrializados, aunque los pacientes que mueren por Diarrea son relativamente pocos, esta patolog a sigue siendo una causa importante de morbilidad y consume costos sustanciales de la salud. La morbilidad debida a enfermedad diarreica se ha mantenido relativamente constante durante las ltimas dos d cadas. Organizaci n Mundial de Gastroenterolog a, 2012 Esta gu a presenta detalles espec ficos de pediatr a en cada una de las secciones correspondientes. 2 Agentes causales y mecanismos patog nicos Agentes bacterianos En los pa ses en desarrollo, las bacterias y par sitos ent ricos tienen una mayor prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa durante los meses veraniegos.

7 Escherichia coli diarreog nica. La distribuci n var a de un pa s a otro, pero la E. coli enterohemorr gica (ECEH, incluyendo E. coli O157:H7) es agente causal de enfermedad en general en los pa ses desarrollados. E. coli enterotoxig nica (ECET) provoca la Diarrea del viajero E. coli enteropat gena (ECEP) rara vez provoca Diarrea en adultos E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca Diarrea mucoide sanguinolenta (disenter a); es com n que curse con fiebre. E. coli enterohemorr gica (ECEH)* provoca Diarrea sanguinolenta, colitis hemorr gica severa y s ndrome ur mico hemol tico en 6 8% de los casos; el ganado es el principal reservorio de infecci n Detalles pedi tricos. En los pa ses en desarrollo casi todos los tipos provocan enfermedad en los ni os: E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca Diarrea acuosa en ni os peque os y Diarrea persistente en los ni os portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

8 E. coli enterotoxig nica (ECET) provoca Diarrea en lactantes y ni os en pa ses en desarrollo. E. coli enteropat gena (ECEP) en general afecta a ni os < 2 a os, y presenta Diarrea persistente en los ni os. * ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy baja prevalencia) en algunos pa ses en desarrollo. Campylobacter: La infecci n asintom tica es muy com n en los pa ses en desarrollo y se asocia con la presencia de ganado cerca de las viviendas La infecci n se acompa a de Diarrea acuosa y en ocasiones disenter a El s ndrome de Guillain Barr aparece en alrededor de una de cada 1000 personas con colitis por Campylobacter; se piensa que es la causa desencadenante de alrededor de 20 40% de todos los casos de Guillain Barr . La mayor a de los individuos se recupera, pero puede persistir cierta debilidad muscular. Las aves de corral son una fuente importante de Campylobacter en los pa ses desarrollados, y su frecuencia est aumentando tambi n en los pa ses en desarrollo, con la r pida proliferaci n de la industria av cola.

9 Organizaci n Mundial de Gastroenterolog a, 2012 En los pa ses en desarrollo la presencia de un animal cerca del rea de cocina constituye un factor de riesgo Detalles pedi tricos. Campylobacter es una de las bacterias que se a sla m s frecuentemente de las heces de lactantes y ni os de los pa ses en desarrollo; las tasas m s elevadas de aislamiento se encuentran en los ni os de 2 a os de edad y menores. Especies Shigella: La hipoglicemia, que se acompa a de ndices muy elevados de letalidad (43% en nuestro estudio) aparece con una frecuencia mayor que en otros tipos de enfermedad diarreica. S. sonnei se observa con mayor frecuencia en pa ses desarrollados; los casos son leves, pero puede provocar brotes en poblaciones institucionalizadas. S. flexneri es un agente end mico en muchos pa ses en desarrollo y provoca s ntomas de disenter a y de enfermedad persistente; es infrecuente en los pa ses desarrollados.

10 S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) el nico serotipo que produce la Shiga toxina, igual que ECEH. Se trata tambi n del serotipo epid mico al que se han adjudicado numerosos brotes epid micos con ndices de letalidad que puede llegar hasta el 10% en Asia, frica, y Am rica Central. Aunque no se sabe la raz n, este serotipo no ha sido aislado desde el a o 2000 en Bangladesh y la India. Detalles pedi tricos. Se estima que en los pa ses en desarrollo ocurren 160 millones de episodios, fundamentalmente en ni os. Es m s com n en pre escolares y ni os mayores que en lactantes. Vibrio cholerae: Son muchas las especies de vibrium que provocan Diarrea en pa ses en desarrollo Todos los serotipos (>2000) son patog nicos para los humanos. Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los nicos que provocan un cuadro severo, grandes brotes y epidemias.