Diarrea crónica - Asociación Española de Pediatría

1 3. Diarrea cr nica Eduardo Sierra P rez y Javier lvarez-Coca Gonz lez Introducci n mecanismos cl sicos en la fisiopatolog a de la Diarrea : Diarrea osm tica, Diarrea secretora, En t rminos generales, la Diarrea cr nica alteraci n de la motilidad intestinal o presen- (DC) en el ni o se define como una reduc- cia de proceso inflamatorio local. ci n de la consistencia y aumento de la fre- cuencia o volumen de las deposiciones que La Diarrea osm tica se produce por la presen- persiste m s de dos semanas. Como la canti- cia en el intestino distal de un soluto no dad, el volumen y la consistencia de las heces absorbido que aumenta la carga osm tica y var a considerablemente con la edad, y entre arrastra l quido a la luz intestinal.

2 General- distintos individuos, la definici n dif cilmen- mente se trata de hidratos de carbono simples te puede ser m s precisa si no conocemos el peque os como lactosa, glucosa o sacarosa, volumen exacto de las heces. En este sentido, osm ticamente muy activos, que son malab- vol menes superiores a 10 g/kg/d a o mayores sorbidos, bien porque existe una alteraci n de 200 g/m 2 de superficie corporal diarios son en el transporte (malabsorci n de glucosa- considerados Diarrea . galactosa), o m s frecuentemente por d ficit transitorio de disacaridasas. En otras ocasio- nes puede ser debido a la ingesta de solutos no Etiolog a y fisiopatolog a absorbibles como el sorbitol o la lactulosa.

3 Los procesos b sicos de incorporaci n de La Diarrea secretora se produce por una mayor nutrientes al organismo son la digesti n, la secreci n de agua y electr litos hacia la luz absorci n y el transporte hasta la corriente sangu nea o linf tica. Cualquiera de estos pro- que supera la capacidad de absorci n. AMPc cesos que se altere puede producir Diarrea cr - estimula la secreci n activa de l quidos y elec- nica. La tabla I muestra un listado de patolo- tr litos a trav s de la ATPasa. AMPc es pro- g as que pueden ser causa de Diarrea cr nica. ducido por toxinas bacterianas como las del c lera y E. coli, por sustancias como el p pti- La alteraci n puede producirse a nivel de la do intestinal vasoactivo (ganglioneuroblasto- digesti n, como ocurre en la fibrosis qu stica ma) y por productos procedentes de la infla- de p ncreas, o bien por disminuci n de la maci n como la prostaglandina E.

4 Las diarre- superficie de absorci n, como ocurre en el as secundarias a la presencia de cidos grasos intestino corto, la resecci n intestinal exten- hidroxilados y sales biliares desconjugadas sa, la atrofia severa de vellosidades intestina- les o la atrofia cong nita de microvellosida- participan de este mismo mecanismo. des. Tambi n puede producirse cuando la Las alteraciones de la motilidad por exceso capacidad de absorci n intestinal queda supe- como la Diarrea cr nica inespec fica, equiva- rada, y en este sentido, se describen cuatro lente en la infancia del colon irritable, pro- 27. Protocolos diagn sticos y terap uticos en pediatr a TABLA I.

5 Causas de Diarrea cr nica Insuficiencia pancre tica Infecciosas Fibrosis qu stica Enteritis viral prolongada S ndrome de Shwachman Salmonella Disfunci n hepatobiliar Campylobacter Desconjugaci n de sales biliares por Yersinia sobredesarrollo bacteriano Giardia lamblia Atresia de v as biliares Cryptosporidium Colestasis de cualquier etiolog a Sobredesarrollo bacteriano intestinal Alteraciones cong nitas del transporte Colitis seudomembranosa electrol tico Por alteraci n anat mica o quir rgica Diarrea clorada cong nita Enterocolitis necrotizante Intolerancia a hidratos de carbono Intestino corto cong nito Alactasia cong nita Asa ciega Intolerancia secundaria a la lactosa Enf.

6 De Hirschsprung Intolerancia racial a la lactosa Linfangiectasia intestinal Malabsorci n de glucosa-galactosa Inflamatorias Atrofia de vellosidades Colitis ulcerosa Enfermedad celiaca Enfermedad de Crohn Intolerancia a prote nas vacunas Otras causas Intolerancia a soja Abetalipoproteinemia Intolerancia a otras prote nas alimentarias Enf. de Anderson Atrofia cong nita de microvellosidades D ficit de enteroquinasa Enteropat a autoinmune Acrodermatitis enterop tica Alteraciones de la motilidad Inmunodeficiencias Diarrea cr nica inespec fica S ndrome postenteritis Hipertiroidismo Seudoobstrucci n intestinal idiop tica ducen Diarrea pero no malabsorci n.

7 La hipo- mo de los mencionados. El s ndrome posten- motilidad, como la observada en la enferme- teritis es un ejemplo en el que se suelen com- dad de Hirschprung o en la seudoobstrucci n partir m s de un mecanismo como mantene- intestinal idiop tica, puede producir crisis de dores de la Diarrea , y quiz s el ejemplo m s enterocolitis o Diarrea cr nica por sobredesa- paradigm tico sea el de la Diarrea intratable, rrollo bacteriano intestinal. en la que la concatenaci n de factores termi- na produciendo un fracaso intestinal. La Diarrea inflamatoria es muy com n en pediatr a y se asocia a procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptos- Manifestaciones cl nicas poridium) que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superfie de absor- Una historia cl nica minuciosa es fundamen- ci n.

8 La enfermedad de Crohn y la colitis tal para enfocar la causa de una Diarrea cr ni- ulcerosa comparten este mecanismo. ca. Son importantes aspectos como: No obstante, frecuentemente la Diarrea est C mo comenz el cuadro? El inicio tras una causada o mantenida por m s de un mecanis- Diarrea infecciosa que se prolonga m s de dos 28. Gastroenterolog a semanas nos puede hacer pensar en un s n- afectaci n c lica y hace pensar en germen drome postenteritis con intolerancia a azuca- enteroinvasivo, en colitis no infecciosa o en res, sobredesarrollo bacteriano intestinal o enfermedad inflamatoria intestinal. inicio de una intolerancia a prote nas alimen- Presenta v mitos?

9 A pesar de ser un s ntoma tarias, aunque tambi n puede ser causado por poco espec fico y aparecer frecuentemente, su da o epitelial extenso tras una gastroenteritis ausencia en un lactante con Diarrea nos incli- viral que tarda m s de lo habitual en regene- nar a pensar m s en una intolerancia a azu- rarse, agravado por dietas hipocal ricas o cares que en una intolerancia a prote nas ali- hiperosmolares. mentarias. Qu relaci n presenta la Diarrea con la Existe distensi n abdominal? sta se produce introducci n de nuevos alimentos? Las alte- por aumento del volumen de las asas debido a raciones cong nitas del transporte de electr - inflamaci n y/o incremento del contenido litos, la falta cong nita de lactasa y la malab- l quido intraluminal, unido a hipoton a de la sorci n de glucosa-galactosa aparecen ya en el pared muscular.

10 Su presencia sugiere la exis- reci n nacido. La intolerancia a prote nas tencia de malabsorci n o maladigesti n. vacunas o a soja se produce pocas semanas despu s de la introducci n, aunque s ntomas Se ha producido cambio de car cter? Triste- como irritabilidad, v mitos o incluso colitis za, irritabilidad y comportamiento poco social hemorr gica pueden preceder al cuadro dia- son comunes en los cuadros malabsortivos, y rreico. La enteropat a sensible al gluten pre- especialmente en la enteropat a sensible al senta siempre un per odo largo de al menos gluten. 2 3 meses desde la introducci n del alimen- C mo ha evolucionado la curva de peso y to a la aparici n de los primeros s ntomas, por de talla?