Transcription of DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA ...
1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL atto DI NOTORIETA (articolo 4, n. 445 del 28/12/2000)Informativa ai sensi dell art. 13 del : i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni aifini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale sottoscritto/a _____, nato/a il_____a _____ residente a _____in Via _____ n. _____in qualit di _____(coniuge, o, in sua assenza, figlio, o in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado)del Sig. _____ nato/a a_____il _____ e residente a _____in Via _____ n. _____temporaneamente impedito per ragioni connesse allo stato di salute, rende la presente DICHIARAZIONE nell interessedel predetto e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del 445/2000, nel caso di mendacidichiarazioni, falsit negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non pi rispondenti a verit DICHIARA_____Padova, _____Il dichiarante _____SPAZIO RISERVATO ALL AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONECOMUNE DI PADOVA Ufficio _____Attesto che la DICHIARAZIONE sopra riportata stata resa e sottoscritta in mia presenza dal mediante _____ n.
2 _____rilasciato il _____ da _____Padova _____Timbro e firma del pubblico ufficiale_____
