DIMANCHE 13 MAI 2018 - laroutedulouvre.fr

1 Fr uvre Marathon DIMANCHE 13 MAI 2018 ww route dulo International 10 km Randonn es pour tous BULLETIN D'INSCRIPTION. MARATHON LILLE - LENS (42 km). 50 . Tous les non licenci s FFA inscrits sur le marathon se verront o rir une licence Athl running par retour de mail. Retrouvez notre o re sur le site (rubrique Marathon-Inscriptions). RELAIS A 3 (11km 16km 15,195km). 36 . Equipe : _____ Cat gorie (Entreprise, Ecole, ) : 10 KM 8 distances : B thune L'Australienne 24 km - 8h00 Meurchin La Scandinave 14 km - 9h30. 8 puis 10 partir du 10/04 Ann ullin L'Allemande 21 km - 8h30 Wingles - La Tunisienne 10km - 10h00. Arras La Canadienne 18 km - 9h00 Li vin - L'am ricaine 10 km - 10h00. RANDONNEES : 4 Carvin L'Italienne 20 km - 9h00 La Louvre Lens 10 km - 10h30. A renvoyer avant le 2 mai 2018 : Ligue Hauts-de-France d'Athl tisme - La Route du Louvre BP 30304 - 59666 Villeneuve d'Ascq cedex Pr nom: _____ Nom : _____ CIV : H F.

2 Adresse : _____ CP : _____ Ville : _____. N de Portable : _____ Mail : _____. Date de naissance : _____ N Licence FFA ou FFTri 2017/18 : _____. Club Association Entreprise Nom : _____. Je compte utiliser une navette : Oui Non Je soussign (e), ainsi que mes ayants droit, accepte le r glement de cette preuve. J'autorise les organisateurs utiliser les photos, lms ou tout autre enregistrement de cet v nement et sur lequel je gurerai, notamment les r sultats. Par notre interm diaire, vous pourrez recevoir des propositions de partenaires ou autres organisateurs. Conform ment aux dispositions de la Loi Informatique et Libert n 7817 du 11 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'acc s et de recti cation aux donn es personnelles vous concernant. Si vous le souhaitez, il vous su t de nous crire en nous indiquant votre nom, pr nom et adresse. Idem pour la non publication de vos r sultats sur notre site et celui de la FFA (mail : ).

3 Je soussign p re, m re ou repr sentant l gal autorise mon enfant participer. Je m'engage prendre connaissance du r glement de l' preuve sur votre site : Signature obligatoire pour tous (ou du repr sentant l gal pour les mineurs). Document OBLIGATOIRE uniquement pour les courses : Je joins une copie de ma licence Athl Comp tition, Athl Entreprise, Athl Running ou un Pass' Running, d livr s par la FFA, en cours de validit la date de la manifestation, ou de ma licence d livr e par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, galement valable le jour de la course. Je joins une copie de ma licence sportive, en cours de validit la date de la manifestation, d livr e par une F d ration unique- ment agr e sur laquelle doit apparaitre une non-contre indication la pratique de l'Athl tisme en comp tition ou de la course pied en comp tition. Je joins une copie de ma licence d livr e par l'UNSS ou l'UGSEL, en cours de validit la date de la manifestation, si je suis engag.

4 Par un tablissement scolaire ou une association sportive scolaire. Je joins mon certi cat m dical de non-contre indication la pratique de l'Athl tisme en comp tition ou de la course pied en comp tition, datant de moins de un an la date de la comp tition, ou sa copie. ATTENTION, PAS D'INSCRIPTION LE JOUR DE LA COURSE. RETROUVEZ LES INFORMATIONS ET LE R GLEMENT SUR : Pour toute question sur les inscriptions, adressez votre demande par mail Pour toute autre information, envoyez votre mail