Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia …

1 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Inst vel e Infarto Agudo do Mioc rdio sem Supradesn vel do Segmento ST (II Edi o, 2007)EditorJos Carlos Nicolau EditorEs associadosAri Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto coordEnador dE normatiza Es E Diretrizes da sBcAnis Rassi Jr. GEcEtiGrupo de Estudos em Coronariopatias, Emerg ncias e Terapia Intensiva Este artigo dever ser citado como: Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131 Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e n o a substituir o julgamento cl nico do m dico que, em ltima an lise, deve determinar o tratamento apropriado para seus da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Inst vel e Infarto Agudo do Mioc rdio sem Supradesn vel do Segmento ST (II Edi o, 2007)Arq Bras Cardiol 2007.

2 89(4) : e89-e131 GRUPOS DE TRABALHOGrUPo iEstratifica o de risco e condutas nas primeiras 12 horas ap s a chegada do paciente ao hospitalAri Timerman (Coordenador)Antonio Carlos de Camargo CarvalhoBrivaldo Markman FilhoCarisi Anne PolanczykLuis Antonio Machado CesarMaur cio da Rocha PantojaLuciano Moreira BaracioliRoberto Luiz MarinoRicardo Vivacqua Cardoso CostaS rgio TimermanGrUPo iiCondutas no paciente com angina inst vel de risco intermedi rioLeopoldo Soares Piegas (Coordenador) C sar Cardoso de Oliveira Dalton Bertolin PrecomaEdson StefaniniGilson Soares FeitosaFausto FeresNoedir StolfPaulo Ernesto Le esPedro Ferreira de AlbuquerqueWilson Mathias iiiCondutas no paciente com angina inst vel de alto risco e infarto agudo do mioc rdio sem supradesn vel do segmento STJos Antonio Marin-Neto (Coordenador) lvaro AvezumCarlos Vicente Serrano Jr. Den lson Campos de AlbuquerqueElias KnobelF bio JateneFernando Antonio de Portugal MorcerfJos Cl udio MeneghettiEul gio MartinezOt vio Rizzi CoelhoOscar Pereira DutraRomeu S rgio Menegheloe90 DiretrizesDiretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Inst vel e Infarto Agudo do Mioc rdio sem Supradesn vel do Segmento ST (II Edi o, 2007)Arq Bras Cardiol 2007.

3 89(4) : e89-e131 Declara o de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores das Diretrizes sobre Angina Inst vel e Infarto Agudo do Mioc rdio sem Supradesn vel do Segmento ST (II Edi o, 2007)Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes :Participou de estudos cl nicos e/ou experimentais subvencionadospela ind stria farmac utica ou de equipamentos relacionados diretriz em quest oFoi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela ind stria relacionados diretriz em quest oFoi ( ) membro do conselho consultivo ou diretivo da ind stria farmac utica ou de equipamentosParticipou de comit s normativos de estudos cient ficos patrocinados pela ind striaRecebeu aux lio pessoal ou institucional da ind striaElaborou textos cient ficos em peri dicos patrocinados pela ind striaTem a es da ind striaJos Carlos NicolauAstra-Zeneca, Bayer, BMS, J&J, GSK, Lilly, MSD, Pfizer, Schering Plough, Sanofi-AventisBMS, Sanofi-AventisAstra--Zeneca, Lilly, Sanofi-AventisN oAstra-Zeneca, Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-AventisBMSN oLeopoldo Soares PiegasSanofi-AventisGSKn on on on on on oJos Antonio Marin-Netosim*n on on on on on oAri TimermanSanofi-AventisSanofi-AventisSano fi-Aventisn on oSanofi-Aventisn oAnis Rassi Jrn on on on on on on oPedro Ferreira de Albuquerquen on on on on on on oPaulo Ernesto Le esBoehringerSanofi-AventisSchering PloughNovartisn on oSanofi-Aventis.

4 Novartisn on oOt vio Rizzi CoelhoSanofi-AventisSanofi-AventisPfizer Sanofi-Aventis, Schering Plough, Novartisn on oNovartis, Medley, Boehringern oLuciano Moreira BaracioliAstra-Zeneca, Bayer, BMS, J&J, GSK, Lilly, MSD, Pfizer, Schering Plough, Sanofi-AventisBMSn on oSanofi-Aventis, MSDBMSn oEdson StefaniniSchering PloughSanofi-Aventisn on on on on oOscar Pereira DutraSanofi-Aventis, BMSS anofi-Aventis, BMSS anofi-Aventis, BMSn osimSanofi-AventisBMSn oGilson Soares FeitosaSanofi-Aventis, Novartis, MSD, BMS, JannsenSanofi-Aventis, Novartis, MSDN ovartisMSDn oNovartisn oFausto Feresn oSanofi-Aventisn on on on on oF bio Jatenen on on on on on on oElias Knobeln on on on on on on oWilson Mathias Jrn on on on on on on oDenilson Campos de AlbuquerqueSanofi-AventisSanofi-AventisS anofi-Aventisn on on on oDalton Bertolini Precoman on on on oMSD, Sanofi-AventisTorrentn oCesar Cardoso de Oliveiran on on on on oServiern oCarlos Vicente Serrano JrAstra-Zeneca, Bayer, BMS, J&J, GSK, Lilly, MSD, Pfizer, Schering Plough, Sanofi-Aventisn on on oMSDN ovartisn oCarisi PolanczykBoehringer, Sanofi-Aventisn on on on on on oBrivaldo Markman Filhon on on on on on on o lvaro Avezum Sanofi-Aventis, GSKS anofi-Aventis, GSKn oSanofi-Aventisn oSanofi-Aventisn oOs demais autores/colaboradores n o informaram seus potenciais conflitos de interesses.

5 *Marin-Neto declara que todo e qualquer pagamento referente a esses estudos foi inteiramente depositado em Funda o de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assist ncia do Hospital das Cl nicas da Faculdade de Medicina de Ribeir o Preto, da Universidade de S o Paulo, e destinado sempre s finalidades essenciais da Institui da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Inst vel e Infarto Agudo do Mioc rdio sem Supradesn vel do Segmento ST (II Edi o, 2007)Arq Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131dEfini Es das rEcomEnda Es E Evid nciasRecomenda esClasse I: Condi es para as quais h evid ncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro, e II: Condi es para as quais h evid ncias conflitantes e/ou diverg ncia de opini o sobre seguran a, e utilidade/efic cia do IIa: Peso ou evid ncia/opini o a favor do procedimento. A maioria IIb: Seguran a e utilidade/efic cia menos bem estabelecida, n o havendo predom nio de opini es a III: Condi es para as quais h evid ncias e/ou consenso de que o procedimento n o til/eficaz e, em alguns casos, pode ser nciasN vel A: Dados obtidos a partir de m ltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-an lise robusta de estudos cl nicos vel B: Dados obtidos a partir de meta-an lise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos n o-randomizados (observacionais).

6 N vel C: Dados obtidos de opini es consensuais de : medicamentos n o comercializados no pa s (apesar de muitos terem sido inclu dos no texto do documento) n o constam das recomenda I ESTRATIFICA O DE RISCO E CONDUTAS NAS PRIMEIRAS 12 HORAS AP S A CHEGADA DO PACIENTE AO HOSPITALI ntrodu oNos Estados Unidos a angina inst vel (AI) a causa cardiovascular mais comum de interna o hospitalar, sendo tamb m a respons vel pela maioria das interna es em unidades coron rias (1). Durante a evolu o, uma parte destes pacientes desenvolve eleva es nos marcardores bioqu micos de dano mioc rdico, configurando o quadro de infarto agudo do mioc rdio (IAM) sem supradesn vel do segmento ST. Estas duas entidades (AI e IAM), quando em conjunto, comp em as s ndromes isqu micas mioc rdicas inst veis (SIMI) sem supradesn vel do segmento ST, objeto desta Diretriz. O paciente com AI tem progn stico vari vel quanto a eventos desfavor veis como infarto agudo do mioc rdio (IAM), bito, recorr ncia de angina e necessidade de revasculariza o mioc rdica (2).

7 Em virtude da ampla varia o das manifesta es cl nicas das SIMI sem supradesn vel do segmento ST, sua estratifica o de risco ajuda a determinar estrat gias para tratamento ambulatorial ou hospitalar (3), propiciando uma adequa o de custos em fun o de maior efic cia terap utica (4;5).1- Hist ria cl nica e exame f sicoHist ria de Doen a AtualA hist ria cl nica do paciente com SIMI sem supradesn vel do ST desempenha importante papel na estratifica o de risco. A classifica o da AI mais utilizada a proposta por E. Braunwald (6;7). Seu valor progn stico e terap utico tem sido validado em numerosos estudos cl nicos prospectivos, alcan ando por isso alto grau de aceita o (8;9). Ela leva em conta a gravidade dos sintomas anginosos, as circunst ncias cl nicas de sua ocorr ncia e a intensidade do tratamento utilizado (Tabela 1). Esse mesmo autor prop e tamb m uma classifica o baseada em crit rios cl nicos, onde os pacientes s o divididos em subgrupos de alto, intermedi rio e baixo risco para bito ou IAM n o fatal (7) (Tabela 2).

8 A classifica o de Braunwald evidencia as diferen as no progn stico dos pacientes conforme o subgrupo em que ele se situa (6). Entretanto, alguns dos crit rios dessa classifica o n o est o suficientemente apoiados em evid ncias cl nicas dispon veis na literatura, ocorrendo tamb m dificuldades do ponto de vista pr tico para a inclus o de certos pacientes em determinados subgrupos. Alguns estudos n o t m encontrado boa correla o entre os diferentes subgrupos e a estimativa de risco para eventos card acos maiores (10). Van Miltenburg et al (9) observaram 417 pacientes com AI e os seguiram por seis meses. bito e IAM ocorreram mais freq entemente nos subgrupos de angina recente e com dor em repouso, e nos pacientes com angina p s-infarto (Classe C). Nesse estudo, os pacientes na Classe C tiveram sobrevida significativamente menor (80%) comparados s Classes A (97%) e B (89%). A sobrevida livre de infarto ou necessidade de interven o foi maior na Classe II (72%), intermedi ria na Classe I (53%), e menor na Classe III (35%).

9 A presen a de altera es eletrocardiogr ficas, a necessidade de terap utica antianginosa m xima, e a presen a de isquemia recorrente e92 DiretrizesDiretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Inst vel e Infarto Agudo do Mioc rdio sem Supradesn vel do Segmento ST (II Edi o, 2007)Arq Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131de IAM e bito foram, respectivamente, de 15% e 14%. No GUSTO IIB (12), dos pacientes com IAM n o Q analisados 36% evolu ram com isquemia recorrente, sendo que 79% responderam a tratamento cl nico. Aqueles com isquemia refrat ria apresentaram, em 30 dias de seguimento, incid ncias de reinfarto e bito de 29% e 16%, respectivamente. No subgrupo com isquemia recorrente responsiva ao tratamento cl nico, estas incid ncias foram de 12% e 6%; e no subgrupo que n o apresentou isquemia, as incid ncias foram, respectivamente, de 3% e 4,3%. Neste mesmo estudo, inclu ram-se pacientes com AI.

10 Destes, 34% tiveram isquemia recorrente, dos quais 82% responderam ao tratamento cl nico. As incid ncias de IAM em at 30 dias nos subgrupos com isquemia recorrente refrat ria, com isquemia responsiva a tratamento cl nico e sem isquemia recorrente, foram de 22%, 7,2% e 2,3%, respectivamente. E as incid ncias de bito foram de 8,2%, 2,9% e 1,6%, respectivamente. Os marcadores bioqu micos mais sens veis de les o mioc rdica como as troponinas, trouxeram subs dios importantes para o diagn stico e progn stico das SIMI sem supradesn vel de ST, levando a uma adapta o, adotada pelas Diretrizes Norte-Americanas, na classifica o original de Braunwald. Como se nota na Tabela 3, a altera o fundamental ocorreu no grupo IIIB, que foi subdividido em IIIB-troponina negativa e IIIB-troponina positiva. Obviamente, o subgrupo IIIB-troponina positiva apresenta pior progn stico em rela o quele com troponina negativa (13;14).