DISTROFIE RETINICHE PERCORSO DIAGNOSTICO …

1 Policlinico Umberto I . Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi e Terapia delle DISTROFIE RETINICHE Medico responsabile: Dott. Roberto Grenga - tel. 06/49975361 - Viale del Policlinico, 155 - Roma (Scienze Oftalmologiche, piano 2 e piano 3). DISTROFIE RETINICHE . PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE. (elaborato nel mese di novembre 2012). 1. Inquadramento della malattia .. 2. Retinite pigmentosa .. 2. DISTROFIE maculari .. 4. 2. Diagnosi 6. 3. Terapia .. 7. 4. Implementazione del PDTA .. 8. Bibliografia .. 10. Introduzione Le DISTROFIE RETINICHE ereditarie sono un vasto gruppo di patologie che schematicamente possono essere distinte tra quelle in cui vi un primario e prevalente interessamento della retina periferica (come la retinite pigmentosa tipica), e quelle in cui vi un coinvolgimento della retina centrale ( DISTROFIE maculari).

2 In realt questa distinzione piuttosto scolastica perch l'interrelazione fra questi due tipi di patologie nel corso della storia clinica di molti pazienti molto stretta e talvolta difficile veramente distinguere in modo cos netto una patologia periferica da una patologia della retina centrale. PDTA_____ Policlinico Umberto I . 1. Inquadramento della malattia Retinite pigmentosa Il termine retinite pigmentosa comprende un serie di malattie degenerative, progressive, geneticamente indotte che determinano un progressivo deficit visivo a causa della morte dei fotorecettori. Aspetti morfoclinici di base comuni sono: - Papilla ottica cerea - Vasi retinici assottigliati - Pigmentazione intraretinica con aspetto ad osteoblasti.

3 - Atrofia dell'epitelio pigmentato retinico Epidemiologia ed eziopatogenesi La Retinite Pigmentosa (RP), secondo le statistiche internazionali, colpisce circa una persona su sane, per la sua diffusione ancor pi nelle isole, nelle valli ed in tutte quelle comunit ove siano frequenti i matrimoni tra consanguinei. Molto spesso essa compare tra la pubert e l'et matura, ma non sono assolutamente rari gli esempi di bambini colpiti nella prima infanzia. Riguardo la trasmissione genetica possiamo distinguere tra: - Forme famigliari (50%). - Forme sporadiche (50%). Quelle famigliari possono essere a trasmissione autosomico dominante (20%), autosomico recessivo (17%) o a trasmissione X-linked (13%).

4 Il numero di geni che pu essere coinvolto molto elevato; le principali mutazioni sono a carico di: - Rodopsina (cromosoma #3q): pi di 80 mutazioni diverse - RDS-Periferina (cromosoma #6p). - Arrestina o ROM1 (cromosoma #4p). - Loci sul cromosoma X (almeno 4). Le mutazioni a carico del gene della rodopsina sono causa di circa il 30% delle forme di RP a trasmissione autosomico dominante. La maggior parte dei geni coinvolti codificano per componenti dei bastoncelli coinvolti nel processo di fototrasduzione mentre altri codificano per proteine strutturali. I meccanismi molecolari con cui queste mutazioni determinano la morte dei fotorecettori non ben chiara anche se vi.

5 Un'ampia evidenza che l'apoptosi sia coinvolta nel processo finale di morte cellulare. L'epitelio pigmentato retinico pu . rappresentare il sito primitivo dell'affezione determinando un danno a carico degli strati retinici pi interni; in altri casi invece la degenerazione primaria carico dei fotorecettori con successivo coinvolgimento dell'EPR (epitelio pigmentato retinico). Per tale motivo si preferisce parlare di alterazione del rapporto EPR-fotorecettore alla base di diverse forme di degenerazioni tapeto- RETINICHE . Diagnosi Nonostante la similarit del quadro clinico delle varie forme di RP, una classificazione unitaria soddisfacente non mai stata trovata, a dimostrazione delle notevoli differenze che in realt esistono tra forme solo apparentemente simili.

6 Va ricordato che la RP un fenotipo molto diffuso che rappresenta il punto di arrivo comune di molte e diverse malattie RETINICHE . Bisogna innanzi tutto distinguere tra: - Forme primarie, in cui vi solo un coinvolgimento oculare, e tra queste distinguiamo: o Retinite pigmentosa tipica o Retiniti pigmentose atipiche - Forme sindromiche: la retinite pigmentosa non un fenomeno isolato ma parte integrante di una patologia multidistrettuale: o Usher: autosomica recessive in cui la RP si associa ad ipoacusia pi o meno grave. o Lawrence-Moon: autosomica recessiva con RP, ritardo mentale, ipogenitalismo.

7 2 PDTA_____ Policlinico Umberto I . o Bardet-Bield: autosomica recessiva caratterizzata da RP, ritardo mentale, polidattilia, obesit , ipogenitalismo. o Refsum: autosomica recessiva caratterizzata da polineuropatia, sordit neurosensoriale, ittiosi, atassia, retinite pigmentosa e cardiomiopatia. o Kearns-Sayre: miopatia mitocondriale che causa oftalmoplegia esterna, ptosi, blocco di conduzione cardiaca e lieve RP. o Bassen-Kornzweig: autosomica recessiva in cui la RP si associa ad alipropteinemia. Retinite Pigmentosa tipica La Retinite Pigmentosa tipica la forma di pi comune osservazione (85% circa dei casi) e viene anche definita rod- cone in quanto la perdita di funzione dei bastoncelli precede quella dei coni.

8 Il primario coinvolgimento della retina medio-periferica e quindi del sistema scotopico e si manifesta con: - emeralopia progressiva - restringimento progressivo del campo visivo fino a divenire tubulare . - assottigliamento ed atrofia dell'EPR nelle media-estrema periferia retinica - tipica dispersione pigmentaria ad osteoblasti - alterazioni elettrofunzionali che evidenziano un coinvolgimento precoce del sistema scotopico Questa forma risulta pi severa in quanto determina quasi sempre la perdita di tutta o di gran parte della visione a causa del successivo coinvolgimento maculare che si pu manifestare sotto forma di atrofia, bull's eye, edema maculare cistoide (EMC).

9 Il coinvolgimento maculare pu manifestarsi con: - calo dell'acuit visiva - fotofobia - discromatopsia - metamorfopsia - scotomi centrali paracentrali - alterazioni elettrofunzionali che evidenziano anche un coinvolgimento del sistema fotopico. Tipica delle varie forme di retinite pigmentosa l'insorgenza precoce di cataratta che del tipo sottocapsulare posteriore. Retiniti Pigmentose Atipiche Le Retiniti Pigmentose Atipiche sono quelle forme che pur mantenendo gli aspetti morfoclinici di base si discostano dal tipico quadro clinico della RP. RP inversa (cone-rod). Nella RP inversa (cone-rod) la perdita di funzione dei coni precede quella dei bastoncelli e si manifesta con : o riduzione della visione centrale o anomalie del senso cromatico o fotofobia o maculopatia con tipico aspetto a bull's eye.

10 O alterazioni elettrofunzionali che evidenziano un coinvolgimento precoce del sistema fotopico Questa forma, a causa del primario interessamento dei coni, pur determinando una compromissione della visione centrale molto precocemente, presenta tuttavia una prognosi buona a lungo termine; infatti il coinvolgimento della visione periferica e del sistema scotopico avviene molto tardivamente. Nelle RP paucipigmentata ed in quella sine pigmento nonostante la scarsa o assente deposizione di pigmento intraretinico comunque presente la degenerazione dei fotorecettori con tutte le problematiche che ne conseguono.