DL1 APPLICATION FOR AANSOEK OM DRIVING LICENCE ...

1 DL1(13)(2001/10)DL1 REPUBLIC OF SOUTH AFRICAREPUBLIEK VAN SUID-AFRIKAAPPLICATION FORDRIVING LICENCE (National Road Traffic Act, 1996)LogoAANSOEK OMBESTUURSLISENSIE(Nasionale Padverkeerswet, 1996)NOTE: When applying for a DRIVING LICENCE , it is essential that the applicantproduce acceptable WEL: By die AANSOEK om n bestuurslisensie, is dit noodsaaklik dat dieaansoeker aanvaarbare identifikasie voorl .LIST OF POSSIBLETRANSACTIONSMark with XMerk met XParts of the formto be completedDele van die vormom in te vulLYS VAN MOONTLIKETRANSAKSIESAPPLICATION FOR: AANSOEK OM: DRIVING licenceABDB estuurslisensieDriving LICENCE by virtue of GovernmentDepartment licenceABDB estuurslisensie op grond van Staats-departmentlisensieReplacement of foreign DRIVING licenceABDV ervanging van buitelandse bestuurslisensieReplacement of DRIVING LICENCE (s) in identitydocument/on paper cardABDV ervanging van bestuurslisensie(s) inidentiteitsdokument/op papierkaartTemporary DRIVING licenceABDT ydelike bestuurslisensieDuplicate/New DRIVING LICENCE cardACDD uplikaat/Nuwe bestuurslisensiekaartNOTICE OF CHANGE OFKENNISGEWING VAN VERANDERING VANP articulars of person (eg ID, name, address)ADBesonderhede van persoon (bv ID, naam, adres)

2 DRIVING LICENCE documentACDB estuurslisensiedokumentPARTICULARS OF APPLICANTABESONDERHEDE VAN AANSOEKERType of identification(mark with X)traffic register identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerPhotograph(lami nate)Foto(lamineer)Country of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDGender(mark with X)malemanlikfemalevroulikGeslag(merk met X)SurnameVanInitials and first names(not more than 3)-Voorletters en voorname(hoogstens 3)(initials/voorletters)(first names/voorname)Date of birth::::GeboortedatumY/JMDO fficial language of preference ondriving LICENCE (in addition to English)nonegeenorofAfrikaansNdebeleN/So thoS/SothoSwaziAmptelike taal van voorkeur opbestuurslisensie (benewens Engels)TsongaTswanaVendaXhosaZuluE-mail addressE-pos adresTelephone number at home-Telefoonnommer by woning(code/kode)(number/nommer)Contact telephone numberduring day-Kontak telefoonnommerbedags(code/kode)(number/n ommer)Facsimile number-Faksimilee nommer(code/kode)(number/nommer)Cell phone numberSelfoonnommerPostal addressPosadres(postal code/poskode)TURN OVERBLAAI OMStreet addressStraatadres(postal code/poskode)Address where notices mustbe served(mark with X)postal addressposadresstreet addressstraatadresAdres waar kennisgewingsbeteken moet word(merk met X)

3 CLASS OF MOTOR VEHICLEBKLAS VAN MOTORVOERTUIGMark with a cross (X) the class of motor vehicle for which adriving LICENCE is desired - only one code per APPLICATION form, ifapplication for new n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor nbestuurslisensie verlang word - slegs een kode peraansoekvorm, indien AANSOEK om nuwe Motor cycle without a sidecar, with engine not Motorfiets sonder syspan, met enjin wat nie 125cm3 years/jaarb. Motor cycle without a sidecar, with engine Motorfiets sonder syspan, met enjin wat 125cm3 Light motor vehicle, Tare not exceeding 3 500kg or minibus,bus or goods vehicle, GVM not exceeding 3 500kg, Ligte motorvoertuig, Tarra nie meer as 3 500kg nie ofminibus, bus of goedere voertuig, BVM nie meer as 3 500kgnie, nie gelede Heavy motor vehicle, Tare exceeding 3 500kg, but notexceeding 16 000kg, or minibus, bus or goods vehicle,GVM exceeding 3 500kg but not exceeding 16 000kg, Swaar motorvoertuig, Tarra meer as 3 500kg maar nie meeras 16 000kg nie, of minibus, bus of goedere voertuig, BVMmeer as 3 500kg maar nie meer as 16 000kg nie, niegelede Extra heavy motor vehicle.

4 Tare exceeding 16 000kg or busor goods vehicle, GVM exceeding 16 000kg, not Ekstra swaar motorvoertuig, Tarra meer as 16 000kg of busof goedere voertuig, BVM meer as 16 000kg, nie gelede Light articulated motor vehicle or combination of motorvehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg, GCMof drawing vehicle not exceeding 3 Ligte gelede motorvoertuig of kombinasie van motorvoertuigmet sleepwa waarvan die BVM 750kg oorskry, BKM vantrekvoertuig nie meer as 3 500kg Heavy articulated motor vehicle or combination of motorvehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg, GCMof the drawing vehicle exceeding 3 500kg, but notexceeding 16 Swaar gelede motorvoertuig of kombinasie vanmotorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750kgoorskry, BKM van trekvoertuig meer as 3 500kg, maar niemeer as 16 000kg Extra heavy articulated motor vehicle or combination ofmotor vehicle and trailer the GVM of which exceeds 750kg,GCM of drawing vehicle exceeding 16 Ekstra swaar gelede motorvoertuig of kombinasie vanmotorvoertuig met sleepwa waarvan die BVM 750kgoorskry, BKM van trekvoertuig meer as 16 whether any previous applicationfor a learner s or DRIVING LICENCE hadbeen refused, and if so, where, whenand reasons for of enige vorige AANSOEK om nleerling- of bestuurslisensie geweieris, en indien wel, waar.

5 Wanneer enredes vir - EQUIVALENT CODEOMSKAKELING - EKWIVALENTE KODEMark with a cross (X) the code for which you currently have a n kruis (X) teenoor die kode waarvoor u tans n lisensie before 31/12/1985 Uitgereik voor 31/12/198504081310 Issued on or after 31/12/1985 Uitgereik op of na 31/12/1985If code 06, 07 or 12 specify whichcapacity motor vehicle kode 06, 07 of 12 spesifiseerwatter kapasiteit van OFCKENNISGEWING VANN otice of(mark with X)theftdiefstallossverliesdestructionver nietigingrecoveryterugvindingnew cardnuwe kaartKennisgewing van(merk met X)Office of issueKantoor van uitreikingTheft/lost reported to PoliceatteReference no. (CAS no.)Verwysingsnr. (MAS nr.)Diefstal/verlies gerapporteeraan PolisieDate of change2:0:::Datum van veranderingY/JMDDECLARATIONDVERKLARINGI, the applicant, declare that:Ek, die aansoeker, verklaar dat:(a) I am not prohibited from obtaining a learner s or DRIVING LICENCE byreason of any disqualification, suspension or cancellation of a licenceauthorising the DRIVING of a motor vehicle, as contemplated in theNational Road Traffic Act, 1996;(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van nlisensie wat die bestuur van n motorvoertuig magtig, soos beoog indie Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om n leerling- ofbestuurslisensie te verkry nie.

6 (b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities:(b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:!uncontrolled epilepsy;!sudden attacks of disabling giddiness or fainting due tohypertension or any other disease;!any form of mental illness to such a degree that it is necessarythat I be detained supervised, controlled and treated as a patientin terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);!any condition causing muscular inco-ordination;!uncontrolled diabetes mellitus;!defective vision;!any other disease or disability which is likely to render meincapable of effectively DRIVING and controlling a motor vehicle ofthe class applied for without endangering public safety; and!onbeheerde epilepsie;!skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyteaan hipertensie of enige ander oorsake;!

7 Enige vorm van geestesongesteldheid in so n mate dat ditnoodsaaklik is dat ek as pasi nt ingevolge die Wet opGeestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, ondertoesig gehou, beheer en behandel word;!enige toestand wat spierinko rdinasie veroorsaak;!onbeheerde diabetes melitus;!gebrekkige gesigsvermo ;!enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlikonbekwaam sal maak om n motorvoertuig van die klas waaromaansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en tebeheer sonder om vir die publiek n gevaar te wees; en(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or theexcessive use of intoxicating liquor;and therefore, I am medically fit for the purpose of DRIVING a motor declare further that:(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat nnarkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk dranknie;en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van nmotorvoertuig.

8 Ek verklaar verder dat:(d) this APPLICATION is accompanied bynone/two/four* photographs of myself;(e) all the particulars furnished by me in thisform are true and correct; and(f) I realise that a false declaration ispunishable with a fine or one yearimprisonment or both.(d) hierdie AANSOEK vergesel gaan vangeen/twee/vier* foto s van myself;(e) alle besonderhede wat deur my op hierdievorm verstrek is, waar en korrek is; en(f) ek besef dat 'n vals verklaring strafbaar ismet 'n boete of een jaar gevangenisstraf .. HandtekeningPlace ..PlekDate2:0:::DatumY/JMDFOR OFFICE USE ONLY - APPLICATIONNET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEKFees paid and receipt numberR _____anden Gelde betaal en kwitansienommerPhotos attached andproof of ageyesja no neeanden yesja no neeFoto s aangeheg enbewys van ouderdomDate of medical certificate(if any)2:0:::medically fitmedies geskikmedically unfitmedies ongeskikDatum van mediese sertifikaat(indien enige)Y/JMDV isual facultyany codeenige kodeonly light motor vehiclesslegs ligte motorvoertuiedisqualifiedonbevoegGesigsv ermo Date of APPLICATION (effective date)2:0.

9 Datum van AANSOEK (effektiewe datum)Y/JMDMUST BE COMPLETED BY TESTING CENTREMOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD(Authorisation by Examiner or DRIVING Licences)(Magtiging deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies)Reasonabsentafwesigfai lednie geslaag niepassedgeslaagRedeCode of first DRIVING licenceKode van eerste bestuurslisensieRestrictions on LICENCE (if any)nonegeenorofautomatictransmissionout omatiesetransmissiepropelled byelectrical powerdeur elektriesekrag aangedryfadapted for physicallydisabled personingerig vir liggaamlikgestremde persoonBeperkings op lisensie(indien enige)Code of second DRIVING LICENCE *Kode van tweede bestuurslisensie*Restrictions on LICENCE (if any)nonegeenorofautomatictransmissionout omatiesetransmissiepropelled byelectrical powerdeur elektriesekrag aangedryfadapted for physicallydisabled personingerig vir liggaamlikgestremde persoonBeperkings op lisensie(indien enige)Restrictions on driver(if any)nonegeenorofwith glasses orcontract lensesmet n bril ofkontaklensewith anartificial limbmet nkunsledemaatwith glasses or contact lensesand an artificial limbmet n bril of kontaklense enmet n kunsledemaatBeperkings op bestuurder(indien enige)Date of authorisationof LICENCE (s)2:0:::Datum van magtigingvan lisensie(s)Y/JMDBar code and date ofimage scanning sheetanden.

10 Strepiekode en datum vanbeeldvasleggingsvelY/JMDS erial number andauthority/country* of issue ofsubmitted licenceandenReeksnommer enowerheid/land* van uitreikingvan voorgelegde lisensieInfrastructure number ofdriving LICENCE testing centreand authority codeandenInfrastruktuurnommer vanbestuurslisensie-toetssentrumen owerheidskodeInfrastructure number andsignature of examiner fordriving licencesandenInfrastruktuurnommer enhandtekening van toets-beampte vir bestuurslisensiesDoes person apply simultaneouslyfor further DRIVING LICENCE orprofessional DRIVING permityesja no neeDoen persoon terselfdertyd aansoekom verdere bestuurslisensie ofprofessionele bestuurpermit?Date of transaction(effective date)2:0:::Datum van t