DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA …

1 INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACI N DEL IMPRESO DE SOLICITUD. Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud. Escriba con claridad y en letras may sculas. Presente con la solicitud todos los documentos necesarios, con ello evitar n retrasos. DOCUMENTACI N A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD. Original y fotocopia del DNI/ NIE de la persona solicitante ( * En caso de autorizaci n de consulta, no es necesaria la presentaci n de esta documentaci n). SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD. Real Decreto , de 23 de diciembre de procedimiento para el reconocimiento, declaraci n y Para menores sin DNI/NIE, libro de familia y DNI/NIE del representante legal.

2 Calificaci n del grado de discapacidad. Para personas extranjeras sin NIE, acreditaci n administrativa de residencia en Espa a. En caso de tener representante legal DNI/NIE de la persona que ostenta la representaci n legal y documento administrativo de la misma. Original y fotocopia de la Tarjeta Sanitaria de la persona solicitante. Original y fotocopia de los informes m dicos y/o psicol gicos recientes emitidos por profesionales de la Red N de expediente: .. P blica que avalen las deficiencias alegadas. Reconocimiento inicial Revisi n por agravamiento/mejor a En caso de incapacidad laboral, original y fotocopia de la resoluci n del reconocimiento de la misma.

3 Datos de Discapacidad En caso de estar en situaci n de desempleo, original y fotocopia de la tarjeta de demandante de Empleo. La discapacidad que alega es F sica Ps quica Sensorial En caso de tener reconocida la situaci n de dependencia y obrar el expediente en otra CC AA, original y fotocopia de la resoluci n de dependencia. Tiene reconocido grado de discapacidad? No S Grado . En caso afirmativo, indique provincia . y a o . IMPORTANTE. El proceso patol gico que da origen a la deficiencia ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas terap uticas indicadas y debe estar documentado.

4 Datos de dependencia El diagn stico de la enfermedad no es un criterio de valoraci n en s mismo. Las pautas de valoraci n estar n basadas en la Tiene reconocida situaci n de dependencia? No S Grado Nivel . severidad de las consecuencias de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. En caso afirmativo, indique provincia . y a o . La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los periodos intercr ticos. Para la valoraci n de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duraci n de las fases agudas. Datos personales 1er apellido 2 apellido Nombre N identificaci n DNI NIE Pasaporte/otro Fecha nacimiento Sexo Nacionalidad Tel fono Var n Mujer Domicilio n mero bloque escalera piso puerta Localidad Municipio C.

5 Postal Provincia Tiene Seguridad Social? N afiliaci n SS. Titular S NO Beneficiario Tiene reconocida la incapacidad legal? No S En caso afirmativo rellene el reverso Centro de Evaluaci n, Valoraci n y Orientaci n (EVO). Plaza de Ca ad o, 39003 SANTANDER (Cantabria). Tel fono: Fax: IMPRE 10/853. Datos de la persona que ostenta la representaci n legal 1er apellido 2 apellido DECLARO que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud. Nombre N identificaci n acepto que el ICASS podr comprobar, en cualquier momento, la veracidad DNI NIE Otro de todos los documentos, datos y cumplimiento de los requisitos por cual- Fecha nacimiento Sexo nacionalidad Tel fono quier medio admitido en Derecho.

6 Var n Mujer Domicilio n mero bloque escalera piso puerta AUTORIZO al ICASS a recabar los datos relativos a los documentos selec- cionados, eximi ndome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo Localidad Municipio C. Postal Provincia establecido en el art culo ) de la Ley 11/2007, de 22 de julio, de acceso Relaci n con la persona solicitante electr nico de los ciudadanos a los servicios p blicos. (*). Representante legal Persona guardadora de hecho Datos de incapacidad laboral DNI/NIE de la persona solicitante. DNI/NIE del representante. Tiene reconocida Incapacidad laboral permanente de la Seguridad Social en los grados siguientes?

7 : No S . En caso afirmativo especificar: Permanente total Permanente absoluta Gran invalidez SOLICITA el oportuno reconocimiento por el Equipo de Evaluaci n, Valoraci n y Orientaci n competente a los efectos de la declaraci n del grado de discapaci- dad. Fecha y firma del interesado/a o de la persona que ostenta la representaci n. SR/A DIRECTOR/A DEL INSTITUTO C NTABRO DE SERVICIOS SOCIALES. Datos de la persona que ostenta la representaci n legal 1er apellido 2 apellido DECLARO que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud. Nombre N identificaci n acepto que el ICASS podr comprobar, en cualquier momento, la veracidad DNI NIE Otro de todos los documentos, datos y cumplimiento de los requisitos por cual- Fecha nacimiento Sexo nacionalidad Tel fono quier medio admitido en Derecho.

8 Var n Mujer Domicilio n mero bloque escalera piso puerta AUTORIZO al ICASS a recabar los datos relativos a los documentos selec- cionados, eximi ndome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo Localidad Municipio C. Postal Provincia establecido en el art culo ) de la Ley 11/2007, de 22 de julio, de acceso Relaci n con la persona solicitante electr nico de los ciudadanos a los servicios p blicos. (*). Representante legal Persona guardadora de hecho Datos de incapacidad laboral DNI/NIE de la persona solicitante. DNI/NIE del representante. Tiene reconocida Incapacidad laboral permanente de la Seguridad Social en los grados siguientes?

9 : No S . En caso afirmativo especificar: Permanente total Permanente absoluta Gran invalidez SOLICITA el oportuno reconocimiento por el Equipo de Evaluaci n, Valoraci n y Orientaci n competente a los efectos de la declaraci n del grado de discapaci- dad. Fecha y firma del interesado/a o de la persona que ostenta la representaci n. SR/A DIRECTOR/A DEL INSTITUTO C NTABRO DE SERVICIOS SOCIALES. INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACI N DEL IMPRESO DE SOLICITUD. Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud. Escriba con claridad y en letras may sculas. Presente con la solicitud todos los documentos necesarios, con ello evitar n retrasos.

10 DOCUMENTACI N A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD. Original y fotocopia del DNI/ NIE de la persona solicitante ( * En caso de autorizaci n de consulta, no es necesaria la presentaci n de esta documentaci n). SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD. Real Decreto , de 23 de diciembre de procedimiento para el reconocimiento, declaraci n y Para menores sin DNI/NIE, libro de familia y DNI/NIE del representante legal. calificaci n del grado de discapacidad. Para personas extranjeras sin NIE, acreditaci n administrativa de residencia en Espa a. En caso de tener representante legal DNI/NIE de la persona que ostenta la representaci n legal y documento administrativo de la misma.