Dolor en el niño recién nacido hospitalizado

1 Medigraphic Artemisa en l nea Trabajo de revisi n Revista Mexicana de Pediatr aVol. 74, N m. 5 2007. pp 222-229. Dolor en el ni o reci n nacido hospitalizado (Pain in the newborn hospitalized). Manuel G mez-G mez*, Cecilia Danglot-Banck*. RESUMEN. Esta revisi n tiene como prop sito: 1. Hacer conciencia de que en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales y unidades anexas, los ni os reci n nacidos son sometidos a procedimientos dolorosos como parte de su tratamiento y sus cuidados rutina- rios. 2. Sugerir el empleo de escalas de medici n del Dolor en algunas de las pautas de manejo de los neonatos. 3. Proponer estra- tegias de prevenci n y atenuar el Dolor asociado a los procedimientos de rutina, ciertas intervenciones quir rgicas y a procedimientos mayores. Palabras clave: Dolor en reci n nacidos, prevenci n Dolor neonatos, analg sicos en neonatos, anestesia local en neonatos. SUMMARY. This review article about pain in the newborn had three principal aims: 1.

2 To make conscience that in spite of the best knowledge about the of prevention of pain in the neonatal Intensive Care Units and in the wards for newborn babies were usually are exposed to painful procedures. 2. To remember that have been designed scales for the qualification of pain in newborns. 3. To give some tips for the devel- opment of strategies in order to prevent the pain in neonates related to procedures associated to pain in the babies. Key words: Pain in newborn, neonates, pain treatment, pain prevention. Tal vez por la relativa inmovilidad de los ni os reci n na- los ni os, particularmente en los neonatos: ya que algu- cidos sanos ante los est mulos que exige su cuidado en el nos piensan que su percepci n al Dolor es a n d bil, por cunero , donde al nacer son llevados para ser observa- lo que es pertinente aclarar este concepto err neo. dos, se les cree incapaces de reaccionar ante est mulos dolorosos; lo mismo puede acontecer cuando algunos PERCEPCI N DEL Dolor EN LOS NEONATOS.

3 Son manejados en incubadora donde permanecen aisla- dos. Sin embargo, si son observados cuidadosamente es Por raz n natural el Dolor en los ni os reci n nacidos es posible apreciar sus reacciones reflejas y que reaccionan un fen meno complejo, con m ltiples facetas que involu- a los est mulos que les causan Dolor : al ser sometidos a cran diferentes fuentes y tipos de Dolor en los que inter- los procedimientos de rutina en el hospital, por lo que, vienen varios receptores y mecanismos relacionados con aun aqu llos extremadamente peque os es necesario su sistema nervioso en desarrollo. Se clasifica, por su ori- tratarlos con la delicadeza que se debe tener en un ser gen, como: fisiol gico, inflamatorio, neurop tico o visce- humano sometido a medidas m dicas que le causan do- ral, y se divide en categor as de acuerdo a su lor, molestia o sufrimiento. De tal manera que, como re- Entre los componentes neurol gicos extremos relaciona- quisito previo a toda intervenci n se debe prevenir o dos con la percepci n del Dolor cabe mencionar los re- aminorar el Dolor adoptando medidas adecuadas y ceptores sensitivos de la piel y las reas sensoriales en la apropiadas a los ni os reci n nacidos.

4 En este documen- corteza cerebral; entre estos dos componentes destacan to se revisa la informaci n que permite dar sustento a tres principales eventos neuroqu micos que es necesario medidas hospitalarias para evitar o aminorar el Dolor de tener en cuenta, el de la transducci n que ocurre en el sitio donde se inicia el Dolor al ser estimulados los noci- rreceptores, sea por causas mec nicas, t rmicas o qu mi- * Pediatras-Neonat logos. MC (Epidemiolog a, UNAM). cas; la transmisi n del impulso nervioso que se transmi- G mez-G mez M y col. Dolor en el ni o reci n nacido hospitalizado te por fibras especializadas mielinizadas del tipo A y no otras hormonas, como catecolaminas, esteroides, glu- mielinizadas tipo C; y la modulaci n que acontece a nivel cag n y la hormona del crecimiento, son secretadas en de la sustancia gris, periacueductal, de la m dula oblon- el feto humano como respuesta al estr s: lo que ocasio- gada y de las astas posteriores de la m dula espinal, en lo na condiciones hipercatab licas y manifestaciones a s- que intervienen opioides end genos.

5 Todas estas evidencias sustentan la afirmaci n de En la piel las terminaciones nerviosas nociceptivas que los neonatos perciben el Dolor , a pesar de que la requieren de prote nas espec ficas, como la GAP-43: mielinizaci n de los nervios a n es incompleta: es por producidas en los conos de crecimiento axonal; para la eso razonable que desde reci n nacidos los ni os sean actividad refleja necesita de los campos receptores en manejados cuidadosamente para evitarles Dolor duran- las neuronas aferentes primarias y la sinapsis entre las te su estancia hospitalaria. neuronas aferentes primarias e interneuronas del cuer- no dorsal de la m dula espinal: lo que indica tanto la in- ATENCI N HOSPITALARIA DE LOS NEONATOS. tegridad anat mica como la madurez funcional del sis- tema de Dolor perif rico desde la vida ,3 La orga- Te ricamente los ni os reci n nacidos deben estar ex- nizaci n celular y subcelular en el cuerno dorsal, con la puestos a alguna experiencia de Dolor , sea por la ob- maduraci n de las terminaciones aferentes primarias, tenci n de una muestra de sangre venosa para el es- ocurre al final de la gestaci n y contin a despu s del na- crutinio del tamiz metab lico como para la adminis- ,5 En el cuerno dorsal hay sustancias neuro- traci n de vitamina K.

6 Hay adem s quienes por rutina transmisoras y neuromoduladoras asociadas al Dolor someten a la circuncisi n a los ni os y com nmente se que aparecen en la etapa temprana de la gestaci n, habla de que poco menos 10% de los ni os requieren como la sustancia P, la somatostatina, el p ptido rela- atenci n en Unidades de Cuidados Intensivos, donde cionado con el gen de la calcitonina, el p ptido intesti- conservadoramente est n expuestos a 5 10 procedi- nal vasoactivo, la metaencefalina y el mientos que les causan Dolor , de tal manera que hay La mielinizaci n incompleta de los nervios de los neo- mucho por hacer para evitarles dolores innecesarios o natos y de los tractos nerviosos centrales es rebasada bien aminorar el efecto de aquellos que se justifiquen por la corta distancia interneuronal y neuromuscular por imprescindibles. As pues, para una pr ctica hospitala- donde viajan los impulsos nerviosos. Se sabe que los trac- ria de excelencia en la atenci n de los ni os reci n na- tos nerviosos nociceptivos completan su mielinizaci n en cidos es conveniente tener en cuenta los siguientes el segundo y tercer trimestre de la gestaci n7 y que a la principios: mitad de la gestaci n los focos nociceptivos subcortica- les son caracterizados por una alta densidad de recepto- a.

7 Seguridad. Evitarles agresiones por est mulos ambien- res opioides, con una disminuci n diferencial en la capa- tales inapropiados: protegi ndolos de excesos en la cidad de uni n de stos en el tercer trimestre del emba- intensidad de la luz, ruido, humedad y temperatura. Por otro lado, el desarrollo de la neocorteza fetal b. Confort. Procurarles aquello que produzca bienestar se inicia a las ocho semanas de la gestaci n y se estima y comodidades y si es inevitable alguna maniobra que que a la semana 20 tiene un total de 109 neuronas. Entre les cause Dolor deben tomarse medidas que aminoren las 24-26 semanas de la gestaci n ya existe la arboriza- su malestar o Dolor mediante medicamentos, conside- ci n de los procesos dendr ticos en las neuronas cortica- rando siempre que la postura en flexi n es la m s les, seguida de sinaptog nesis con las neuronas de entra- apropiada en ellos. da al t lamo-cortical. c. Desarrollo apropiado. Aqu se incluye el principio de La madurez funcional de la corteza cerebral se tra- manipulaci n m nima y el de usar est mulos afectivos duce en respuestas en patrones electroencefalogr ficos para su bienestar.

8 Bien definidos en el feto y neonato: por potenciales evo- d. Comunicaci n. Es deseable que en cada cambio de cados somatosensoriales y por estudios metab licos re- turno los ni os sean atendidos por el mismo personal gionales del cerebro mediante tomograf a; tambi n se de enfermer a: para que logren conocer a los neona- ha estudiado el desarrollo del comportamiento tem- tos que atienden. prano de los neonatos y su respuesta espec fica a los e. Descanso y sue o. Idealmente la manipulaci n de los est mulos ,9,10 En cuanto a las c lulas endorfi- ni os se deben programar en sus periodos de vigilia: n rgicas de la adenohip fisis: responsable de la libera- ya que el sue o favorece la organizaci n de su sistema ci n del factor estimulante de corticotrofina (con incre- nervioso central. mento en la producci n de betaendorfina), est n ya pre- f. Muerte digna. Cuando la muerte parezca inevitable se sentes desde la vida fetal. Los opioides end genos y debe mantener las medidas de confort hasta el 223 Rev Mex Pediatr 2007; 74(5); 222-229.

9 G mez-G mez M y col. Dolor en el ni o reci n nacido hospitalizado MEDIDAS HOSPITALARIAS PARA EVITAR EL Dolor prevenci n y manejo del Dolor en el neonato, dentro del hospital o en cualquier otro Las medidas de combate al Dolor de los neonatos deben ir dirigidas hacia tres frentes: 1. Hacer conciencia en el per- ESCALAS DE MEDICI N DEL Dolor . sonal m dico y param dico que los neonatos perciben el Dolor y agresiones del ambiente. 2. Que este personal sea Hay cerca de 40 escalas desarrolladas para valorar el capaz de calificar el grado de Dolor o molestia de los neo- Dolor en los neonatos,14 de stas se recomienda el em- natos. 3. Conocer las estrategias para prevenir o tratar el pleo de las siguientes: Dolor asociado a los procedimientos de rutina. I. En los ni os nacidos pret rmino, el perfil del Dolor en lactantes prematuros o PIPP, por sus siglas 1. Hacer conciencia en el personal en ingl s (Premature Infant Pain Profile).15 Esta escala (Cuadro 2) es de utilidad en la valoraci n del Dolor provo- Este art culo de revisi n sobre Dolor en el reci n nacido cado por procedimientos cl nicos o en el postoperatorio tiene tres enfoques principales: de neonatos entre 28 a 40 semanas de la gestaci n; la puntuaci n obtenida se ajusta para la edad de la gesta- 1) Hacer conciencia de que a pesar de un mejor conoci- ci n, pero no valora sedaci n.

10 Considera como par me- miento de la importancia de la prevenci n del Dolor tros fisiol gicos a la frecuencia cardiaca y la saturaci n en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y de ox geno, mientras que de los indicadores de compor- en las otras salas en donde se atienden estos pacientes tamiento del ni o toma: arqueo de las cejas, cierre de los son sometidos diariamente y muchas veces de una p rpados y la contractura del surco nasolabial. Su con- manera descuidada a numerosos procedimientos do- sistencia interna, validez y confiabilidad la hacen una bue- lorosos como parte de su cuidado rutinario. na escala para valorar el Dolor en ni os prematuros. 2) Dar a conocer valoraciones que se pueden usar para II. Escala CRIES. Se utiliza principalmente para valo- la adecuada calificaci n del Dolor en el neonato. rar el Dolor de los ni os durante el postoperatorio (Cua- 3) Presentar estrategias eficaces para prevenir y tratar el dro 3) pero el puntaje no se ajusta por edad de gestaci n Dolor asociado con procedimientos rutinarios y el asociado a cirug a y otros procedimientos Cuadro 1.