domanda di contributo l.r. 40-1968

1 Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della 23/1992 e approvato con determinazione n. 94 di data 15 ottobre 2012 del Dipartimento Lavori Pubblici e Mobilit Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Dipartimento Infrastrutture e mobilit Via Gazzoletti n. 33 38122 - TRENTO domanda DI contributo PER IL FINANZIAMENTO DI OPERE DI PUBBLICO INTERESSE (ai sensi dell art. 2, lettera b) della 40/68) Il sottoscritto / La sottoscritta Cognome _____ nome _____ nato a _____ il _____/_____/_____ residente a _____ indirizzo _____ n. civico _____ codice fiscale !!! !!! !!!!! !!!!! indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____ nella sua qualit di legale rappresentante del seguente Ente richiedente: _____ (indicare la corretta denominazione) con sede in _____ via _____, n. civico _____ codice fiscale / partita IVA dell Ente richiedente _____ telefono n.

2 : _____ - fax n.: _____ indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____ marca da bollo Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della 23/1992 e approvato con determinazione n. 94 di data 15 ottobre 2012 del Dipartimento Lavori Pubblici e Mobilit CHIEDE la concessione del contributo di cui alla legge regionale 5 novembre 1968, n. 40 e per il seguente intervento: _____ localizzato nel Comune di _____ : _____ Importo preventivato EURO _____ A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del 28 dicembre 2000, n. 445, nonch della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicit del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art.)

3 75 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA 1) che l Ente fornito di personalit giuridica e non persegue finalit di lucro; 2) che l Ente titolare della propriet OPPURE dell usufrutto con durata residua pari ad anni _____ OPPURE del diritto di superficie con durata residua pari ad anni _____ OPPURE della concessione in uso con facolt di realizzare opere, con durata residua pari ad anni _____, del bene interessato dal proposto intervento; 3) che l Ente OPPURE non amministrazione aggiudicatrice di lavori pubblici ai sensi dell art. 2 della 10 settembre 1993, n. 26 e ; Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della 23/1992 e approvato con determinazione n. 94 di data 15 ottobre 2012 del Dipartimento Lavori Pubblici e Mobilit 4) che l immobile oggetto dell intervento per cui chiesto il contributo , individuato a catasto con la _____ in di _____; 5) che l intervento per il quale chiesto il contributo compatibile con gli strumenti urbanistici in vigore; 6) che l immobile oggetto dell intervento per cui si chiesto il contributo rientra nella seguente tipologia di cui al punto 2) lett.

4 A), lett. b), o lett. c) dei criteri: _____; 7) che i lavori dell intervento per il quale viene richiesto il contributo : non sono ancora iniziati OPPURE sono iniziati in data _____; 8) che per l intervento proposto non stato chiesto OPPURE stato chiesto ma non ancora ottenuto presso (indicare Ente/Struttura) _____ altro contributo oltre a quello richiesto ai sensi della 5 novembre 1968, n. 40; 9) che l intervento per il quale si inoltra la richiesta di contributo non stato oggetto di precedenti provvedimenti di concessione di contributo ai sensi della medesima 5 novembre 1968, n. 40; 10) che l opera suddivisa in lotti (si allega la descrizione sommaria degli interventi realizzabili con ogni singolo lotto e la relativa spesa) OPPURE non suddivisa in lotti; 11) che l Ente dispone e/o in grado di reperire i fondi necessari, dedotto il contributo provinciale, al completo finanziamento dell intervento proposto; 12) che l attivit da esercitare nell immobile oggetto di finanziamento viene gi svolta in altro immobile di propriet NO SI 13) Il soggetto richiedente dichiara altres : Modulo certificato ai sensi dell art.

5 9, comma 4, della 23/1992 e approvato con determinazione n. 94 di data 15 ottobre 2012 del Dipartimento Lavori Pubblici e Mobilit - di essere a conoscenza dei vigenti criteri per la concessione dei contributi relativi ad opere di interesse pubblico da realizzarsi da parte dei soggetti di cui all art. 2, lettera b) della legge regionale 5 novembre 1968, n. 40 (delibera di Giunta provinciale n. 1721 di data 11 luglio 2008); - che l Ente si impegna fin d ora a non alienare la propriet del bene oggetto dell intervento in questione ovvero a non cedere a qualunque titolo la disponibilit del bene, per il periodo di venticinque anni dalla data di finanziamento da parte della Giunta Provinciale, senza il consenso della medesima Giunta Provinciale, pena la revoca del contributo ; - che l Ente si impegna fin d ora a non mutare, per un periodo di venticinque anni decorrenti dalla data di finanziamento, la destinazione ad uso pubblico del bene, oggetto dell intervento in questione, senza il consenso della Giunta Provinciale, pena la revoca del contributo .

6 - di essere a conoscenza del fatto che l eventuale azione di recupero del contributo erogato comunque condotta a carico del beneficiario; - che l Ente si impegna alla rinuncia del contributo , dandone sollecita comunicazione, nel caso in cui lo stesso intervento sia nel frattempo sovvenzionato in base ad altre leggi (entro 30 giorni dalla data di comunicazione dell avvenuto finanziamento inviata dalla Struttura competente), pena la revoca del contributo ; - che l intervento avr la seguente tempistica (indicare presumibili date di inizio e fine lavori ed eventuali fasi) _____. Si comunica infine che nel caso in cui i lavori siano iniziati prima della presentazione della domanda si devono indicare le lavorazioni effettuate e il relativo importo sostenuto, con indicazione specifica delle spese assunte nell anno antecedente la presentazione della domanda , per le quali chiesto il contributo : _____ Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalit : istruttoria e gestione procedimento di concessione del contributo ; - il trattamento sar effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento la Provincia Autonoma di Trento.

7 - responsabile del trattamento il Dirigente Generale del Dipartimento Infrastrutture e Mobilit ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della 23/1992 e approvato con determinazione n. 94 di data 15 ottobre 2012 del Dipartimento Lavori Pubblici e Mobilit Luogo e data _____ FIRMA DELL INTERESSATO/A _____ (timbro e firma) Ai sensi dell'articolo 38 del 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto _____ (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione.

8 Il progetto dell intervento, ovvero, in alternativa, una relazione firmata da tecnico abilitato, completa di quadro economico di spesa e finalizzata ad accertare la fattibilit tecnico-amministrativa dell intervento attraverso l analisi dell intervento medesimo nelle sue componenti urbanistiche, ambientali, idrogeologiche, paesaggistiche, storico-artistiche nonch ad individuarne le principali caratteristiche dimensionali, volumetriche, funzionali e tecnologiche; il provvedimento emanato dall organo competente dell Amministrazione comunale dove localizzato l intervento che dichiari il pubblico interesse dello stesso; l eventuale suddivisione dell intervento in lotti funzionali con la descrizione sommaria degli interventi realizzabili con ogni singolo lotto e la relativa spesa; il piano finanziario dell intervento ossia le risorse finanziarie, disponibili o reperibili, per la sua realizzazione; l autorizzazione all esecuzione dell intervento da parte del proprietario dell immobile (se soggetto diverso dal richiedente); (eventuale) la descrizione sommaria degli interventi realizzabili con ogni singolo lotto e la relativa spesa; modulo predisposto ai sensi della delibera di Giunta Provinciale n.

9 2559 di data con il quale si dichiara che l attivit da esercitare nell immobile oggetto di finanziamento viene oppure non viene gi svolta in altri immobili di propriet gi utilizzati dal soggetto beneficiario per le medesime attivit e non pi destinati alle stesse. Nel caso esclusivamente di acquisto: relazione illustrativa dell intervento con indicazione delle modalit di acquisizione e di pagamento del bene (piano finanziario) e dei tempi di realizzazione dell operazione di acquisto; (nel caso dell esistenza di eventuali immobili gi utilizzati dal soggetto beneficiario per le medesime attivit e non pi destinati alle medesime, dovr essere allegata la seguente documentazione: - estratto catastale; - estratto tavolate; - dichiarazione sostitutiva concernente gli eventuali gravami sussistenti e riferiti all immobile ma non ancora trascritti tavolarmente, ivi comprese eventuali procedure concorsuali; - eventuale perizia di stima del valore del bene elaborata da un tecnico abilitato; - rilievo planivolumetrico dell immobile; - computo metrico estimativo.)

10 - (nel caso in cui l immobile sia stato venduto nei due anni antecedenti la data della domanda ) atto di compravendita.