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1 DossierInformazioni dalla letteratura scientifica per una buona pratica infermieristicaStitichezza nell anzianoE difficile dare una definizio-ne precisa di stitichezza, inquanto la frequenza delleevacuazioni intestinali varia da sog-getto a soggetto. Di solito si giungealla diagnosi di stitichezza cronicaquando il soggetto ha 2 evacuazionila settimana o meno, per almeno 2settimane consecutive, specialmentein presenza di altri sintomi come do-lore alla defecazione, fastidio addo-minale e sensazione di epidemiologicie cliniciLa stitichezza aumenta con l et ,specialmente dopo i 70 anni,2comeanche l uso abituale di lassativi. Il30-50% degli anziani usa regolar-mente lassativi e le percentuali sonoancora maggiori in caso di ricovero sintomi del-la stitichezza aumentano con l et ,anche in assenza di patologie sotto-stanti. Leabitudini che contribuisco-no alla stitichezza includono: inade-guata assunzione di liquidi e fibrecon la dieta, uso di lassativi, manca-ta attenzione allo stimolo della de-fecazione, sedentariet e assunzio-ne di farmaci con effetti stitichezza una preoccupazionefrequente per gli anziani e per chi sioccupa di loro, sovente per le con-vinzioni sbagliate sulla normalit del ritmo di evacuazione intestinale:molti pensano che sia indispensabileevacuare almeno una volta al giorno,altri pensano che le scorie che si do-vrebbero eliminare con le feci possa-no essere riassorbite e per questo sia-no pericolose per la salute.

2 Questeidee sbagliate hanno condotto a unenorme aumento nell uso e abuso dilassativi. Si stima che ogni anno, ne-gli Stati Uniti, si spendano circa 725milioni di dollari in questo tipo difarmaci, eppure molti lassativi sonoinutili e altri addirittura esiste una rigida definizione dinormalit della funzione intestinale,ciascuno ha tempi e ritmi anche mol-to differenti ma, in linea di massima, possibile considerare fisiologica unafrequenza intestinale variabile da 3volte al giorno a 3 volte alla settima-na. In realt spesso i pazienti indica-no pi la difficolt di espulsione di fe-ci dure che l allungamento del tempotra una evacuazione e l in virt di questa estremadifficolt di classificazione, nellaConferenza di consenso di Roma4ungruppo di esperti ha proposto comecriteri per porre diagnosi di stitichez-za la presenza di almeno 2 dei se-guenti segni per un periodo minimodi 3 mesi, senza assumere lassativi:Dossier1n.

3 1, 2006 Fattori di Prevenzione della stitichezzanegli Gestione della delle proveTutti gli studi sono considerati in base alla forza delle prove classificate secondo ilivelli riportati di seguito:Livello IaProva ottenuta da una metanalisi o da revisioni sistematiche di studicontrollati e IbProva ottenuta da almeno uno studio controllato e IIaProva ottenuta da almeno uno studio controllato ben progettato sen-za IIbProva ottenuta da almeno uno studio di tipo quasi sperimentale benprogettato, senza IIIP rova ottenuta da studi descrittivi non sperimentali ben progettati,quali gli studi comparativi, gli studi di correlazione e le IVProva ottenuta dai rapporti di comitati di esperti o dalle opinioni e/odalle eccessivo alla defecazionealmeno una volta su quattro;Usensazione di evacuazione incom-pleta almeno una volta su quattro;Upresenza di feci piccole e/o dure al-meno una volta su quattro;Umeno di 3 evacuazioni a defecazione molto influenzatada fattori ambitodella definizione fisiopatologica distitichezza bisogna considerare fat-tori che riguardano l individuo e lesue abitudini, oltre alla funzione delcolon e della regione stitichezza viene classificata inprimaria e stitichezza primaria o semplice6 riferibile pi che altro alle abitudinipersonali: pu essere associata a uninadeguato apporto di fibre nella die-ta, alla disidratazione, alla ridottamobilit , al trattenere l evacuazionefecale e al ridotto tono punto di vista infermieristico, bene considerare quanto la stitichez-za primaria possa essere il risultatodi una cascata di eventi che si so-vrappongono improvvisamente.

4 Peresempio, in seguito a una malattia,l assunzione di liquidi e la dieta simodificano, la mobilit si riduce epu aumentare la dipendenza daglialtri per soddisfare il bisogno di eva-cuare. Questa la tipica situazioneche si presenta in occasione dell o-spedalizzazione degli anziani, com-plicata anche dalla perdita dellapri-vacye dal disagio della mancanza diservizi igienici privati o a stitichezza secondaria si verifica,invece, come conseguenza di malattieo di terapie farmacologiche. Questotipo stitichezza si pu associare a:Ualterazioni della motilit del colon:ipoattivit motoria, iperattivit seg-mentante (contrazioni segmentarienon propagate, senza capacit propul-siva, da cuirallentamento della mas-sa fecale e formazione di scibale);Uridotta sensibilit rettale, assenza dipercezione dello stimolo a evacuare;Udissinergia addomino-pelvica (ani-smo),percepita come incapacit del-lo sfintere interno di aprirsi in siner-gismo con iltorchioaddominale;Usindrome del perineo discendente:abbassamento della muscolatura delpavimento pelvico tale da ostacola-re l espulsione delle feci per com-pressione del canale anale;Ustati psicogeni (encopresi);Uipotonia muscolare (malattie endo-crine e del collagene);Udisturbi neurologici periferici (trau-mi o lesioni lombosacrali, sclero-si multipla) ocentrali (Parkinson,ictus).

5 Uocclusioni (intrinseche ed estrinse-che al canale intestinale), flogosidella mucosa intestinale;Ulesioni muscolari (distrofia mioto-nica, sclerosi sistemica);Ustenosi (post ischemiche, aderenzeostruenti);Uanomalie metaboliche (neuropatiadiabetica, uremia, ipopotassemia,ipotiroidismo, ipercalcemia, gravi-danza, disidratazione);Uinvaginazioni;Ucorpi estranei (fecalomi);Udolore e spasmi anali (da ragadi oemorroidi);Uassunzione di farmaciquali:antico-linergici, antidepressivi e antipsi-cotici, narcotici analgesici (oppioi-di), ferro, punto di vista infermieristico, utile considerare la stitichezza se-condaria come la manifestazione distati patologici di una certa rilevanza(tumori del colon e del retto, malattiadiverticolare).Fattori di rischioIl legame tra et e stitichezza non tanto dovuto alle trasformazioni fisi-che tipiche della senescenza, quantoad altri fattori che si modificano acausa dell invecchiamento, come lascarsa assunzione di liquidi, la dietapovera di fibre, la ridotta mobilit e le modifiche dell ambiente in cuisi scarsa assunzione di liquidi unfattore di rischio perch determinaun transito rallentato nel colon e unaridotta eliminazione di dieta gioca a sua volta un ruolo ri-levante.

6 Si ritiene che la prevalenzadi disturbi digestivi stia aumentandoa causa della dieta moderna poverain fibre. L assunzione di fibre, infat-ti, influenza la durata del transito in-testinale, la massa fecale e la fre-quenza delle incidenza della stitichezza inol-tre maggiore tra chi fa poca attivit fisica e per questo sono molto pi arischio le persone costrette su una se-dia o a i fattori ambientali, come lanecessit di rimandare lo stimolo aevacuare, la ridottaprivacy, i serviziinappropriati e la dipendenza da altriper l eliminazione possono contri-buire all insorgenza di non sottovalutare sono fattoriquali ansia, depressione e deteriora-mento farmaci, infine, possono au-mentare il rischio di stitichezza,7co-s come la presenza di dolore a livel-lo rettale causato da ragadi anali possibile conseguenza della sti-tichezza la stasi di feci, in partico-lare nelle persone anziane e prolungata presenza delle fecinel colon comporta l assorbimentodi liquidi con conseguente aumentodella consistenza delle feci, che pos-sono diventare estremamente dure(fecalomi).

7 La stasi di feci nel colon un proble-ma documentato nei pazienti ricove-rati, ma non se ne conosce la preva-lenza nella popolazione stitichezzanegli anzianiNon possibile eliminare tutti i fat-tori di rischio di stitichezza, ma dinorma il miglior approccio la pre-venzione. Ci valido soprattuttoquando il disturbo legato all invec-chiamento, senza dimenticare che,se pure la stitichezza consideratauno dei problemi degli anziani, lepersone oltre i 65 anni di et in buonasalute e attive hanno spesso una fun-zionalit intestinale la stitichezza il risultato dimolti fattori, per la sua prevenzione egestione si raccomanda un pazienteLa stitichezza un sintomo, nonuna diagnosi, pertanto occorre sco-Dossier2n. 1, 2006 Stitichezza nell anzianoprirne le cause. E fondamentaleraccogliere l anamnesi del pazien-te ed effettuare un attento esame valutazione dovrebbe es-sere orientata a identificare i anamnesi deve esplorare le abitu-dini di vita che potrebbero influenza-re la funzione intestinale, quali:Uinadeguato apporto di fibre nelladieta;Umobilit compromessa o riduzionerecente nel livello di attivit ;Ubasso apporto di liquidi, per esem-pio inferiore a 1,5 litri al giorno;Uassunzione di farmaci che possonocontribuire all insorgenza di stiti-chezza;Uinterventi chirurgici o patologie chepotrebbero contribuire allo svilup-po di inoltre valutare le normali abi-tudiniintestinali di evacuazione e lecondizioni generali:Uogni recente cambiamento nelle abi-tudiniintestinali;Ula frequenza delle evacuazioni;Ula consistenza delle feci;Ule abitudini per mantenere la funzio-ne intestinale (per esempio accorgi-menti personali per facilitarla).

8 Ula presenza di un eventuale inconti-nenza fecale;Ula necessit di frequenti sforzi du-rante l evacuazione;Uqualora siano insorte recentementepatologie (per esempio un ictus),conoscere le normali abitudini inte-stinali prima della malattia;Ul assunzione di lassativi e la tipolo-gia, frequenza di assunzione e du-rata;Ule preferenze della persona e parti-colari necessit di evacuazione,per esempioprivacy, comoda, usodi uno sgabello per migliorare lapostura, segnalare infine ogni sinto-mo di stitichezza, tra cui:Usforzo durante la defecazione;Uevacuazioni non frequenti;Usenso di incompleto svuotamentodopo l evacuazione;Udolore rettale alla defecazione;Udolore addominale o disagio;Ufeci obiettivoPer identificare i fattori che potreb-bero influenzare la funzione intesti-nale occorre concentrarsi su:Uvalutazione del cavo orale, dei den-ti, della deglutizione;Uesame dell addome per individua-re una distensione intestinale;Upalpazione dell addome per indi-viduare la presenza di masse fecalidure nel colon;Uascoltazione dell addome per de-terminare la presenza o l assenzadi rumori intestinali;Uesame obiettivo per ogni altra con-dizione che potrebbe contribuirealla stitichezza come emorroidi oragadi anali;Uesplorazione rettale se necessaria,per valutare il contenuto del retto,e se le feci sono dure o morbide(nel box sotto viene sintetizzata laprocedura suggerita per una corret-ta esplorazione rettale ed evacua-zione manuale delle feci).

9 La valutazione pu essere completa-ta dalla compilazione per alcuni gior-ni di una scheda che riporti i cibi e iliquidi assunti e di un altra che ripor-ti la funzione casiparticolari possono essere an-che eseguitiesami radiologici o en-doscopici dell intestino e la raccoltadi campioni di feci e di sangue pervalutare altre possibili cause di pazientePer ottenere una buona prevenzio-ne della stitichezza bisogna assicu-rarsi che la persona abbia ben capi-to quali sono i fattori che ne au-mentano il rischio e che cosa si pu fare per informazione fornita dovrebberiguardare:Ul effetto della dieta e dell assunzio-ne di liquidi;Uil ruolo dell esercizio fisico;Ul adozione di abitudini intestinaliefficaci;Ugli effetti collaterali dei e assunzionedi liquidiPer prevenire l insorgenza di stitichez-za attraverso la dieta:Ustimolare ad assumere una dieta ric-ca di fibre (nelle tabelle1e2,apa-gina4e5,sono inseriti l elenco de-gli alimenti ad alto contenuto di fi-bre e le raccomandazioni per l as-sunzione giornaliera); mentre sta-ta dimostrata in alcuni studi l effi-cacia delle integrazioni dietetichedi crusca nel prevenire la stitichez-Dossier3n.

10 1, 2006 Stitichezza nell anzianoProcedura per l evacuazione manuale delle feci8lSpiegare alla persona assistita le motivazioni e le modalit dell e documentare il suo consenso un ambiente confortevole e la persona assistita sul fianco sinistro con le gambe lievementeflesse sul e documentare le caratteristiche del polso (per identificare possibilicambiamenti durante la procedura).lProteggere il piano del guanti monouso (anche pi paia) e grembiule di il dito con cui si proceder all esplorazione e l ano del paziente conlidocaina in gel e attendere un paio di minuti perch l anestetico locale la persona che si sta iniziando la lentamente nel retto il dito coperto dal si percepiscono feci solide, inserire con prudenza il dito nel centro dellamassa, frantumarla e rimuoverla in piccole porzioni. In presenza di scibale,rimuoverle a una a una fino al completo svuotamento dell ampolla la persona collaborante, sollecitarla a effettuare brevi e delicate manovredi Valsalva, per facilitare la ripresa dell evacuazione la procedura controllare pi volte i valori del polso e interrompereimmediatamente se la frequenza si abbassa o muta in modo termine della procedura eseguire l igiene i guanti e rilevare la frequenza cardiaca del paziente e i parametrivitali di base (respiro e pressione arteriosa).