DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE - ameli.fr

1 DOSSIER DE DEMANDE D AIDE FINANCI REService Action Sanitaire et SocialeNom de l assur (e) : _____ Pr nom : _____Adresse : _____ _____T l phone : _____ E-mail : _____Vous devez avoir d clar un m decin traitantN immatriculationSi vous tes affili (e) une section locale MGEN, LMDE, joindre la photocopie de votre attestation de droits et un relev d'identit bancaire.(obligatoire si vous percevez des prestations CAF)VOTRE DEMANDE EST LI E une maladie une maternit un accident de travail une invalidit Date de l arr t de travail : un accident caus par un tiers Date de l accident : VOTRE DEMANDE CONCERNEAIDE MENAGERE (m nage, portages de repas) APPAREILLAGEDENTAIRE (proth ses), ORTHODONTIEAUDITIFOPTIQUEFOURNITURES M DICALES non rembours esFORFAIT JOURNALIERPERTE DE SALAIRE li e la maladie, accident de travailTICKET MOD RATEURTRANSPORTAUTRES (psychomotricit , ergoth rapie)N allocataire CAF.

2 Aides demand esPi ces joindrePrescription m dicalePrescription m dicale et devis1 devis comportant deux options de soins (indiquer au dentiste "alternative th rapeutique")2 devis diff rents 2 devis diff rents Refus de remboursement ou devis Avis des sommes payer ou attestation de paiement datant de moins de 6 moisBulletin de salaire avant l'arr t de travail. D compte indemnit s journali resRelev de remboursementRelev de remboursement Prescription m dicale, devis et participation autres financeurs (ex : MDPH, CAF, Conseil D partemental, liste non-exhaustive).B N FICIAIRE CONCERN :Nom - Pr nom : _____Date de naissance : _____ Assur (e) Conjoint(e) Vie maritale avec l assur (e) Enfant Autre b n ficiaireouinonA-t-il une reconnaissance de travailleur handicap ?

3 Avez-vous d pos une DEMANDE la MDPH ?Pour quelle aide ? oui nonune maladie professionnelleAIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTEJ ustificatif de l'adh sion, devis1 SITUATION FAMILIALE DE L'ASSURENom - Pr nomDate de naissanceSituation : Lien de parent Scolaire, tudiant, apprenti, salari , ch mage indemnis ou (e) ..Conjoint(e) ou concubin(e) ..Enfants ..Autres personnes vivant au foyer C libataire Mari (e) Vie maritale S par (e) Divorc (e) Veuf(ve) PACSORGANISME COMPL MENTAIRELe b n ficiaire de l aide demand e est-il adh rent un organisme compl mentaire ? non oui Mutuelle, assurance sant CMUCJ oindre : - copie carte d adh rent- simulation ou relev du remboursement au titre des garanties pour les frais, li s la DEMANDE d aide ou attestation de non participationVotre organisme compl mentaire dispose-t-il d un Fonds social ?

4 Non oui Une aide vous a-t-elle t accord e pour les frais, objet de la DEMANDE ? non l avez-vous sollicit ? non oui pas de r ponse ce jour oui (joindre la notification de d cision)Lesquels :_____AUTRES FINANCEURS Avez-vous sollicit une autre aide aupr s d autres organismes ?Une aide vous a-t-elle t accord e ? oui non (dans les deux cas, joindre la copie de la notification) non oui SITUATION DES ENFANTS ET ASCENDANTS VIVANT HORS FOYERNOM - PR NOMLIEU DE R SIDENCE (VILLE)SITUATION DE FAMILLEPr ciser le nombre d enfantsPROFESSION(S)(des 2 poux s il y a lieu)NATURE DE L'AIDE APPORTEE (aide financi re, herbergement)A-t-il fait une d marche pour obtenir l'Aide la Compl mentaire Sant ? non oui accord ou.

5 CHARGES FINANCI RES DES PERSONNES VIVANT AU FOYERMONTANT MENSUELEN EUROS TES-VOUS : LOCATAIRE(joindre la copie de la derni re quittance de loyer)COLOCATAIRE (joindre la copie de la derni re quittance de loyer et le contrat de colocation) PROPRI T AIRE : non oui (joindre l ch ancier et le justificatif de la derni re ch ance r gl e) mensualit s de cr dit d accession la propri t sont-ellesH B RG : Pr cisez les conditions ( titre gracieux ou autre) et joindre les justificatifs de ressources et charges (dont dernier avis d imposition et imprim de revenus de Capitaux Mobiliers) de toutes les personnes pr sentes au domicilePENSIONS ALIMENTAIRES (joindre les justificatifs)FRAIS DE TIERCE PERSONNE (joindre les justificatifs)AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES (pr ciser et joindre les justificatifs).

6 SURENDETTEMENT Un DOSSIER de surendettement a-t-il t d pos la Banque de France ?non oui (joindre la photocopie du surendettement d livr par la BDF) un pr t immobilier en coursprises en charge actuellement par une assurance ?non oui 2 Num ro de S curit SocialeRESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYERREVENUS LI S UNE CONJOINT(E) ACTIVIT PENSIONS ET RENTES PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAFREVENUS DIVERS Les justificatifs de ressources doivent tre obligatoirement accompagn s :- de la photocopie int grale du dernier avis d imposition de chacun des membres du foyer- de l imprim joint d ment compl t (un imprim par titulaire de comptes et par Etablissement) NATURE DES RESSOURCESASSURE(E)ENFANTS REVENUS DES 12* MOISPRECEDANT LA DEMANDEET/OU AUTRES JOINDREOBLIGATOIREMENTSALAIRES NETS MENSUELSPENSION INVALIDIT COMPL MENT D INVALIDIT.

7 FSI OU COMPL MENT PR VOYANCEMAJORATION TIERCE PERSONNERETRAITE CARSAT ET AUTRES R GIMES (MSA, RSI)RETRAITES COMPL MENTAIRESPENSION CIVILE ET MILITAIRERENTE ACCIDENT DU TRAVAIL OU RENTE SURVIVANTALLOCATION COMPENSATRICEREVENU SOLIDARIT ACTIVE (RSA)ALLOCATION ADULTE HANDICAPE (AAH)ALLOCATIONS FAMILIALESREVENUS MOBILIERS ET CAPITAUXREVENUS FONCIERSAUTRES RESSOURCES(PR CISER)PENSIONS ALIMENTAIRESBOURSES TUDES SUP RIEURES( TUDIANT)TOTALALLOCATION LOGEMENT OU AIDEPERSONNALIS E AU LOGEMENTALLOCATIONS D DUCATION DE L ENFANT HANDICAP (AEEH)AUTRES PRESTATIONS CAF(ASF, PAJE, APP, ADOPTION ..)INDEMNIT S CH MAGEINDEMNIT S JOURNALI RESS CURIT SOCIALECOMPL MENT EMPLOYEUR OUR GIME DE PR VOYANCEREVENU D ACTIVIT NON SALARI EBulletin de salaireD compte ou attestation de paiementAvis de paiement ourefus du P le EmploiD compte ouattestation de paiementAttestation de versementAttestation de versementD compte de paiementAvis de paiement ou attesta-tion de non prise en chargeCopie de la d claration fiscale pr -remplie des revenus ou notification de pensionAttestation de versement de la CAF du moispr c dant la demandeImprim jointAnnexe 2044 ou 2044 sp cialeJustificatif de versement oujugement de divorceJustificatifsNotification d attribution oude refusCopie int grale du dernier avis d imposition sur les revenus3 SALAIRE ACTUEL*Du dernier

8 Mois connu pour les demandes d'aide-m nag res ou secours financiers CISER OBLIGATOIREMENT L OBJET ET LA NATURE DE LA DEMANDEJe sollicite une aide exceptionnelle pour _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Le montant de ma DEMANDE s l ve _____ urosJe certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et autorise les membres de la commission prendre connaissance de l ensemble des l ments justifiant ma leSignature de l assur (e) ou de son repr sentant l gal : Votre DOSSIER de DEMANDE d aide accompagn des pi ces justificatives est envoyer l adresse suivante :L ASSURANCE MALADIE DE L AUDE SERVICE ACTION SANITAIRE ET SOCIALE2, all e de Bezons 11017 Carcassonne Cedex 9 Quelle que soit la d cision prise par la commission d l gu e du Conseil de la Caisse, vous serez inform (e) par de la s curit sociale : Article L114-13 : (cr par Loi n 2005-1579 du 19 d cembre 2005 - JORF 20 d cembre 2005).

9 Est passible d une amende de 5000 euros, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquid es et vers es par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans pr judice des peines r sultant de l application d autres lois le cas ch p nal : Article 441-1 : (modifi par ordonnance n 2000-916 du 19 septembre (4) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002). Constitue un faux toute alt ration frauduleuse de la v rit , de nature causer un pr judice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un crit ou tout autre support d expression de la pens e qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d tablir la preuve d un droit ou d un fait ayant des cons quences juridiques.

10 Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45000 euros d informatique et libert s du 06 janvier 1978, s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant. Ce droit peut tre exerc aupr s du Directeur de l' DE REGLEMENTLe paiement de l'aide sera adress au professionnel de sant ou au tiers ayant r alis les soins ou les vos remboursements, vos attestations et contactez votre caisse par e-mail en t l chargeant l appli ameli. Mon compte ameli me rend bien des servicesDisponible surDisponible surCommission d'Action Sanitaire et SocialeCapitalInt r ts per us ou capitalis s de l'ann e en coursLivret ALivret autreD veloppement durableLEP Plan pargne retraite populaire (PERP) Autres, pr ciserJe soussign (e),N (e) le : _____A _____ le _____Signature du titulaire :La loi rend passible d'amende ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausse d clarations (Art L 114-13-1 du code de la S curit sociale et Art code p nal).