Dossier spécifique permettant de vérifier la …

1 1/3 Dossier sp cifique permettant de v rifier la conformit des tablissements recevant du public aux r gles d accessibilit et de s curit contre l incendie et la panique(pi ces PC39 et PC40 ou PA50 et PA51)Article L. 111-8 du code de la construction et de l habitation1 - Identit du ou des demandeur(s) Le demandeur indiqu dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation Si la demande est pr sent e par plusieurs personnes, indiquez leurs identit s sur papier libre (1) Cadres 1 3 informations n cessaires l instruction du Dossier sp cifiqueCadre 4 informations n cessaires la v rification de la conformit aux r gles de s curit et d accessibilit en application de l article R.

2 111-19-17 et R. 123-22 du code de la construction et de l habitationCadre 5 informations n cessaires l instruction des d rogations ou modalit s particuli res d application des r gles de s curit ou d accessibilit Vous tes une personne morale Raison sociale et d nomination ..N Siret : Repr sentant de la personne morale : Madame Monsieur Nom : .. Pr nom : ..2 - Coordonn es du ou des demandeur(s) Si la demande est pr sent e par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonn es sur papier libre (1) Adresse Num ro : ..Voie : ..Lieu-dit : .. Localit : ..Code postal BP cedex Si le demandeur habite l tranger : Pays.

3 Division territoriale : ..T l phone : Fixe Portable Indicatif si pays tranger : Courriel : .. @ ..3 - Auteur du projet ou ma tre d uvreMadame Monsieur Personne morale Nom : .. Pr nom : ..Et/ou :Raison sociale et d nomination de la personne morale, le cas ch ant : ..N Siret : Adresse Num ro : ..Voie : ..Lieu-dit : .. Localit : ..Code postal BP cedex Si le demandeur habite l tranger : Pays : .. Division territoriale : ..T l phone : Fixe Portable Indicatif si pays tranger : Courriel : .. @ .. Je souhaite que les courriers de l administration (autres que les d cisions) lui soient adress sVous tes un particulier Madame Monsieur Nom.

4 Pr nom : ..MINIST RE CHARG DE LA CONSTRUCTIONCes informations sont n cessaires pour v rifier la conformit aux r gles du code de la construction et de l habitation. Le service instructeur tant sp cialis , ces informations sont obligatoires. Vous pouvez utiliser ce formulaire si : vous souhaitez construire, am nager ou modifier un tablissement recevant de public et votre projet est soumis un permis de construire ou un permis d am nagerCe Dossier qui sera joint la demande de permis (PC 39/PC 40 ou PA 50/PA 51), vous permet d accomplir les formalit s n cessairesCadre r serv l administrationN de l autorisation : AT N de permis de construire ou d am nager : Date de d p t en mairie : 1 Les d cisions prises par l administration seront notifi es au demandeur indiqu ci-dessus.

5 Une copie sera adress e aux autres demandeurs, lesquels seront co-titulaires de l - Le Adresse du terrainNom de l tablissement : ..Num ro : ..Voie : ..Lieu-dit : .. Localit : ..Code postal BP cedex Activit Veuillez compl ter sur papier libre, si n Nature des travaux (plusieurs cases possibles) Construction neuve Travaux de mise en conformit totale aux r gles d accessibilit Extension R habilitation Travaux d am nagement (remplacement de rev tements, r novation lectrique, cr ation d une rampe, par exemple) Cr ation de volumes nouveaux dans des volumes existants (modification du cloisonnement, par exemple)SHON avant travaux.

6 SHON apr s travaux : .. Modification des acc s en fa adeDans les 5 derniers cas (absence de mise en conformit totale), veuillez joindre un ch ancier pr visionnel de travaux (accompagn , le cas ch ant, des conclusions du diagnostic accessibilit ) en vue de la mise en conformit effective de l tablissement aux r gles d accessibilit , rendue obligatoire au 1er janvier 2015 par la loi du 11 f vrier demande fait l objet d une d claration ou autorisation au titre du code de l environnement (produits dangereux stock s ou utilis s) : oui non AVANT TRAVAUX, le cas ch ant :Activit principale (par tage(s)).

7 Activit (s) annexe(s) (par tage(s)) :..Classement s curit incendie de l ERP : (Cat gorie et type d exploitation en application de l article R. 123-19 du code de la construction et de l habitation) ..Identit de l exploitant (s il est connu au moment du projet) :..APRES TRAVAUX :Activit principale (par tage(s)) :..Activit (s) annexe(s) (par tage(s)) :..Proposition de classement s curit incendie de l ERP : (Cat gorie et type d exploitation en application de l article R. 123-19 du code de la construction et de l habitation) ..Identit de l exploitant :.. EffectifEffectif maximum susceptible d tre admis m me temporairement par niveau (suivant le calcul r glementaire d fini par le r glement incendie) en indiquant les principaux locaux accessibles au public et les taux d occupationTypes de locaux(local / taux d occupation)PublicPersonnelTOTALSous-solR ez-de-chauss e1er tage2 me tage3 me tageEffectif cumul veuillez joindre une note annexe si le projet le n cessite (nombre d tages sup rieur 3, pr sence d une mezzanines, etc)

8 3/35 - D rogations et/ou modalit s particuli res d - D rogationsCette demande comporte une demande de d rogation : Au titre de la s curit incendie (Article du CCH)Nombre de points d rogatoires : ..Chaque demande doit faire l objet d une fiche d taill e r dig e sur papier libre indiquant notamment les r gles auxquelles il est demand de d roger (r f rence article et libell ), les l ments du projet auxquels elles s appliquent (localisation sur les plans) et leur justification (motivation et mesures compensatoires propos es). Au titre de l accessibilit (Article R. 111-19-10 du CCH) Nombre de points d rogatoires.

9 Chaque demande doit faire l objet d une fiche d taill e r dig e sur papier libre indiquant notamment les r gles auxquelles il est demand de d roger (r f rence article et libell ), les l ments du projet auxquels elles s appliquent (localisation sur les plans) et leur justification (motivation et mesures compensatoires propos es). - Modalit s particuli res d applicationLe projet pr sente des contraintes li es la structure du b timent qui justifient des modalit s d application particuli res telles que pr vues dans les arr t s du 21 mars 2007 relatif aux tablissements existants recevant du public. (veuillez expliciter les adaptations pr vues et les contraintes structurelles dont elles d coulent) Veuillez joindre une note annexe si le projet le n cessite.

10 Si vous souhaitez vous opposer ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilis es des fins commerciales, cochez la case ci-contre : Si vous tes un particulier : La loi n 78 -17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, s applique aux r ponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques. Elle garantit un droit d acc s aux donn es nominatives les concernant lorsqu ils ne portent pas atteinte la recherche d infractions fiscales et la possibilit de rectification sous r serve des proc dures pr vues au code g n ral des imp ts et au Livre des proc dures fiscales.