Dr. med. Gerhard Herold

1 Patienten-Instruktionen f r die Anwendung der Endoskopie-Kapsel Dr. med. Gerhard Herold Name, Vorname: FACHARZT-PRAXIS. Gastroenterologie Geb. Datum: Adresse: Lindenstr. 1. 89165 Dietenheim Strasse, Hausnummer: Tel.: 07347 919494. Fax: 07347 919495. Postleitzahl, Ort: Ansprechpartner: Dr. med. Herold Einwilligung in die Durchf hrung der Endocapsule Kapsel-Endoskopie Hiermit best tige ich, dass ich ber das Verfahren der Endocapsule (Fa. Olympus). Kapsel-Endoskopie unterrichtet wurde. ber Art, Zweck und Hergang der Untersuchung, sowie ber die wesentlichen Vor- und Nachteile und Risiken, auch im Vergleich zu ande- ren Methoden der Untersuchung und zum Unterlassen dieser Untersuchung wurde ich hinreichend informiert (Aush ndigung spezieller Instruktionen in schriftlicher Form).

2 Insbe- sondere ist mir bekannt, dass es in sehr seltenen F llen zu einem Steckenbleiben der En- docapsule Kapsel im Magen-Darm-Trakt kommen, und in diesem Fall evtl. eine Operation notwendig werden kann. Ich bin auf m gliche Komplikationen durch diese Untersuchung hingewiesen worden. Besondere Probleme bei mir kamen ausf hrlich zur Sprache. Ich erkl re mich mit der vorgesehenen Endocapsule Kapsel-Endoskopie einverstan- den. Mir wurde ausreichend Bedenkzeit gegeben. Meine Fragen wurden beantwortet. Eine Auf- kl rung ber weitere Einzelheiten erfolgte, soweit ich es w nschte.

3 Ich versichere, dass ich in der Krankenvorgeschichte alle mir bekannten Leiden und Beschwerden genannt habe. Mir ist bekannt, dass ich vor der Untersuchung die speziellen Vorbereitungsregeln (siehe dort) konsequent befolgen muss, sowie erst 2 Stunden nach Beginn der Untersuchung trinken und nach 4 Stunden etwas essen soll. Dazu geh rt eine individuelle Vorbereitung mit einer speziellen Darmsp ll sung, die die Sauberkeit des D nndarms und damit die Aufzeichnungsqualit t erheblich verbessern (= absolut notwendige Vorbereitung). Au erdem wurde ich dar ber informiert, dass ich w hrend der Untersuchung den Sensor- G rtel nicht abnehmen darf, also nicht duschen oder baden, und keine schweren k rperli- chen T tigkeiten verrichten darf.

4 Sollte es nach der Einnahme der Endocapsule Kapsel zu Bauchschmerzen, Erbrechen oder anderen Beschwerden kommen, werde ich meinen behandelnden Arzt sofort kontaktieren. 1. Patienten-Instruktionen zur Anwendung der Endoskopie-Kapsel; Praxis Dr. Herold ; letzte nderung am 08. 09. 2015. Sollte sich im Zusammenhang mit der anstehenden Untersuchung herausstellen, dass eine Wiederholung des Verfahrens notwendig ist, gebe ich hierzu ebenfalls meine Zu- stimmung. Ort, Datum Unterschrift des Patienten/Eltern Ort, Datum Unterschrift des Arztes 2. Patienten-Instruktionen zur Anwendung der Endoskopie-Kapsel; Praxis Dr.

5 Herold ; letzte nderung am 08. 09. 2015. Sehr geehrte, liebe Patientin, Sehr geehrter, lieber Patient, wir haben Ihnen erkl rt, dass es diagnostisch sinnvoll, bzw. In vielen F llen unverzichtbar ist, dass Sie sich einer Untersuchung unterziehen, die als Kapsel-Endoskopie bekannt ist. Es handelt sich um eine inzwischen nicht mehr ganz neue Untersuchungstechnik, die inzwischen schon l nger in der Geb hrenordnung f r rzte (GO ) aufgef hrt ist, die aber nun auch seit Juli 2014 in den Leistungskatalog (EBM) f r GKV-Versicherte bernommen wurde. Allerdings ist die Leistungs bernahme in der gesetzlichen Krankenversicherung auf klare, umschriebene Fragestellungen (= h ufigste Fragestellung) begrenzt: unsichtba- re (obskure) oder sichtbare (overte) Gastrointestinale Blutung mit Blutarmut (An mie), o- der/und eindeutige Eisenmangelan mie; und: es wurde in einer vorausgegangenen Abkl - rung mittels Magen- und Darmspiegelung (verpflichtend h chstens 3 Monate zur ck liegend) wurde kein passender, kein das Problem erkl render Befund gefunden.

6 [ADDENDUM - ANFANG. f r evtl. andere Fragestellungen, die durchaus auch eine medizinische Indikation darstellen k nnen, durchaus einen Sinn haben, aber nicht einer der zugelassenen Indikationen entsprechen. Sollten sich medizinisch relevante Fragestellungen anderer Art ergeben, die die Durchf h- rung einer Kapselendoskopie sinnvoll erscheinen lassen, wird die Leistung in diesen F l- len auch weiterhin nicht durch Ihre Krankenversicherung bernommen. Sollte dann auch ein m glicher Individual-Antrag bei Ihrer Krankenkasse (GKV oder PKV) abgelehnt wer- den, m ssen Sie bei tats chlicher Durchf hrung selbst f r die Kosten aufkommen, - unab- h ngig von Ihrer Anfrage bei der f r Sie zust ndigen Krankenkasse.]

7 Das bedeutet konkret, dass Sie in diesen F llen f r die Bezahlung der durchzuf hrenden Kapselendoskopie mein Vertragspartner sind, und Sie somit f r die anfallenden Kosten haften und aufkommen m ssen. Wir erlauben uns deshalb, Sie zu bitten, f r den ge- schilderten Fall, die folgende Erkl rung zu unterschreiben. Ohne Ihre Unterschrift (Zahlungseinverst ndnis) wird die Untersuchung nicht durchgef hrt !! Falls Sie die Video-Kapselendoskopie aus bestimmten, pers nlichen Gr nden, auch ohne Vorlage einer Kosten bernahme Ihrer Krankenkasse, trotzdem durchf hren lassen wollen, berweisen Sie bitte die unten angegebene Summe von 1200 Euro bitte vorher so recht- zeitig vor Ihrem Untersuchungstermin auf das angegebene Konto (Sparkasse Neu-Ulm- Illertissen; Konto 190 024 208; BLZ 730 500 00), dass wir den Zahlungseingang noch vor dem US-Termin berpr fen k nnen.

8 Erkl rung: F r die Untersuchungskosten in H he von ca. 1200,00 Euro (genauer Betrag auf der GO -Rechnung; Materialkosten f r die Kapsel alleine schon ca. 700 Euro) trete ich in Vorleistung und komme daf r komplett ohne Abzug auf, falls mein Kostentr ger die Kosten bernahme ablehnt. Dietenheim, den . _____. Unterschrift des Patienten ADDENDUM ENDE]. 3. Patienten-Instruktionen zur Anwendung der Endoskopie-Kapsel; Praxis Dr. Herold ; letzte nderung am 08. 09. 2015. Patienten-Instruktionen f r die Anwendung der Endoskopie-Kapsel Dr. med. Gerhard Herold Name, Vorname: FACHARZT-PRAXIS.

9 Gastroenterologie Geb. Datum: Adresse: Lindenstr. 1. 89165 Dietenheim Strasse, Hausnummer: Tel.: 07347 919494. Fax: 07347 919495. Ansprechpartner: Dr. med. Herold Postleitzahl, Ort: P a t i e n t e n - I n s t r u k t i o n e n f r d i e An w e n d u n g d e r E n - d o c a p s u l e ( F a . O l ym p u s ) V i d e o e n d o s k o p i e - K a p s e l Ihr behandelnder Arzt, bzw. ich, hat Ihnen geraten, sich im Rahmen Ihrer Diagnostik und Behandlung einer Untersuchung zu unterziehen, die als Kapsel-Endoskopie des D nn- darms bekannt ist. Seit Juli 2014 ist diese Untersuchungstechnik auch in die Geb hrenord- nung f r GKV-Versicherte aufgenommen.

10 Dieses Verfahren beinhaltet die Einnahme (das Schlucken) einer Endocapsule -Kapsel (entsprechend einer gro en Vitamintablette, Medikamentenkapsel), die auf nat rlichem Wege Ihr Verdauungs-System passiert und da- bei jede Sekunde zwei bis sechs Bilder vom Verdauungstrakt aufnimmt. Die Bilder werden an den Sensor-Belt (Sensoreng rtel) bertragen, der um Ihren Bauch angebracht wird. Diese Sensoren sind an den Datenrekorder angeschlossen, den Sie - mittels Schultergurt - an der H fte tragen und der alle Bilder speichert. Nach 8 bis max. 13. Stunden (bzw. ggf. am folgenden Morgen) wird der Datenrekorder abgenommen und zur Verarbeitung der Daten Ihrem Arzt zur ck gegeben.